Tag Archives: Отслойка сетчатки

Суркова Е.Н., Евсегнеева И.В., Пивоваров Н.Н.

История изучения отслойки сетчатки как нозологической единицы насчитывает около двух веков. Впервые описали отслойку сетчатки в своих трудах Ware J (Surgical observations relative to the eye. 2-nd edn., London, 510p,.1805.), Wardrop J (Essays on the morbid anatomy of the human eye., Edinburgh pp2-64,.1818). Данные исследования в большей мере носили характер наблюдательных и были основаны на изучении кадаверного материала. Изобретение Германом фон Гельмгольцем в 1850 году офтальмоскопа определило детальное прижизненное изучение изменений сетчатки.  Началась эра исследования и попыток лечения внезапной катастрофы зрения под названием «отслойка сетчатки».

Распространенность данной патологии составляет  по разным данным   8,9-24,4 случаев в год на 100 000 населения. Причем для пациентов с гиперметропией  в среднем 1 : 63 000, для эмметропичного глаза – 1: 48 000, для миопа средней степени  – 1: 40 000, а при миопии свыше 10 дптр вероятность возникновения отслойки сетчатки  – 1: 480.

(Первичная отслойка сетчатки Антелава Д.И., Пивоваров Н.Н. 1986 «Сабчота сакарвело» Тбилиси 160с.

KreissigI. (Ed.) Primary Retinal Detachment : Options for Repair. Springer 2004, 215p.

Первичная отслойка сетчатки. Варианты лечения./ под ред. И. Крейссиг – М. : «Офтальмология», -2012, 256с.

Минимальная хирургия отслойки сетчатки: Практическое руководство Крейссиг И. пер. с англ. – В 2 т. _ М.,2005. – Т.1.- 289с.

Офтальмология Руководство/ под ред. Элерса Д.П., Шаха Ч.П..- под общ.ред. проф. Астахова Ю.С. – М.: МЕДпресс- информ, 2012.- 515с.)

Существуют три общепризнанные нозологические формы отслойки сетчатки, сопровождающиеся элевацией сетчатки и отраженные в Международной классификации болезней  (МКБ – 10):

-отслойка сетчатки с разрывом (H 33.0)

-серозная отслойка сетчатки (H 33.2)

-тракционная отслойка сетчатки (H 33.4).

В практике достаточно часто встречаются заболевания, «маскирующиеся» под регматогенную отслойку сетчатки, тактика ведения которых, однако принципиально отличается. Это первичные и вторичные опухолевые процессы (меланомы, лимфомы), гемангиомы сосудистой оболочки или сетчатки, воспалительные заболевания (например, синдром Фогта-Каянаги-Харады).

В настоящей статье речь пойдет о регматгенной (первичной) отслойке сетчатки, тактике лечения и наблюдения, реализуемой в системе ЦКБ с поликлиникой УДП РФ.

Типичной офтальмоскопической картиной регматогенной отслойки сетчатки является ее приподнятость, сетчатка перемещается при движении глаза и выглядит сморщенной,  при биомикроскопии могут наблюдаться пигментные клетки в передней части стекловидного тела, кровоизлияния в стекловидное тело. Чаще всего имеется некоторое снижение внутриглазного давления и обязательным симптомом — разрыв сетчатки. В то же время, согласно кадаверным исследованиям, 9-13% людей имеют немые разрывы сетчатки, так и не реализовавшиеся в отслойку сетчатки с критическим снижением зрения. (Антелава, Пивоваров 1987). Всегда ли дистрофия,   разрыв сетчатки является неминуемым предшественником отслойки сетчатки?  и что приводит к  формированию отслойки сетчатки?

Современные данные электронно-микроскопических, гистологических, биохимических исследований во многом прояснили механизмы образования первичных отслоек сетчатки,  сложность и многообразие витрео-ретинальных взаимоотношений.

Строение оболочек глаза представляет многослойную структуру с различной степенью прочности и эластичности отдельных слоёв. Таким образом, малоэластичные ткани, окруженные относительно эластичной мембраной (внутренняя пограничная мембрана, мембрана Бруха) выдерживают определенные тангенциальные и  сагительные нагрузки, имея (эмбрионально и структурно обусловленный) предел прочности. Повторяющиеся тракции, однако обуславливают развитие медиаторноопосредованной воспалительной реакции с образованием определённого «укрепляющего мозоля». Одним из наглядных примеров данного механизма может служить ОКТ – иллюстрированные тракции макулярной зоны. Крепление коркового слоя стекловидного тела к сетчатке наиболее прочно в местах истончения внутренней пограничной мембраны (membrana limitans interna) – основание стекловидного тела, зрительный нерв, сосуды, макулярная зона. В норме задняя отслойка стекловидного тела начинается от зрительного нерва, затем распространяется на макулярную зону, но при аномально плотном сращении макулярной сумки возможна серия патологических тракций, включая отек макулы, витреошизис, образование кист, сквозных и несквозных разрывов сетчатки (Borgioli M.,  Lacono G., Fiorani A. La syndrome da trazione vitreomaculare // Giornale italiano di VitreoRetina.-2011.-№1.- 11.-p.177-191.) Возможны и другие варианты —  расслоение коркового слоя витреума, неполный отрыв макулярной сумки и формирование эпиретинальной мембраны с последующей плоскостной тракцией (macula pucker), обусловленные прочностью адгезии, структурой витреума.

На этапе закладки и роста глаза две синхронно формирующиеся структуры – витреум и сетчатка взимопотенциируют развитие друг друга и в данном процессе обе структуры, на наш взгляд являются равнозначными. К моменту рождения  представляет собой прозрачный, бесцветный гель, заполняющий витреальную полость. Исследования Worst с соавт. (1977) и З.А. Махачевой (1994) показали, что имеет сложную структуру, включающую два канала (оптико-цилиарный и лентико-макулярный) и три ряда цистерн. (Махачёва З.А. Новое в анатомии стекловидного тела. – М.-2006. — с.2-13.).

Витреум и сетчатка по- разному ориентированы и « сцеплены» в различных отделах глаза, что и определяет разнонапревленность тракций сетчатки и разновероятность образования разрывов сетчатки в разных её локусах. В заднем отрезке глаза (задние кортикальные слои) представляют  собой уплотнение коллагеновых волокон, расположенных параллельно внутреннеё пограничной мембране сетчатки. В переднем отрезке – области основания стекловидного тела – расположение коллагеновых волокон витреума  перпендикулярно сетчатке. С помощью электронной микроскопии была обнаружена тонкая фибриллярная сеть, определяющая более плотную адгезию витреум-сетчатки, более выраженная у основания стекловидного тела, зрительного нерва, в паравазальной и в макулярной областях.

По данным автора, прочность витреоретинального контакта определяется, с одной стороны, проникновением витреальных фибрилл во внутреннюю пограгничную мембрану сетчатки, а с другой стороны, наличием фибронектина и ламинина, которые являются основными адгезивными гликопротеинами межклеточного вещества (экстрацеллюлярный матрикс).

Такие сложные витеоретинальные отношения связаны с неравномерностью эмбрионального формирования витреума. На 5 недели внутриутробного развития первичное стекловидное состоит из гиалоидных сосудов, окруженных мезенхимными клетками, коллагеновыми фибриллами и макрофагами. К 7-8-ой недели внутриутробного развития, с формированием глазного бокала и закрытием глазной щели стуктура витреума изменяется, (формирование вторичного стекловидного тела, которое увеличивается в объеме) имея в своем составе  главным образом компактную фибриллярную сеть и примитивные гиалоциты, синтезирующие коллагеновые фибриллы. Третичное стекловидное тело является предшественником базиса стекловидного тела и цинновых связок и формируется к 3-му месяцу внутриутробного развития.

С возрастом, под грузом ежедневных зрительных, аккомодационных нагрузок, происходит с одной стороны утолщение внутренней пограничной мембраны, а с другой — снижение опорной и продуцирующей функции Мюллеровских клеток, изменение структуры самого витреума (синхизис, синерезис). Происходит ослабление витреоретинальной связи с возможностью сепарации внутренней пограничной мембраны сетчатки и кортекса стекловидного тела. В тоже время под действием   механостресса возрастает вероятность избыточных тракций в месте прикрепления мышц к ригидной склере с подлежащей вязкоэластичной хориоидее, мембраны Бруха, пигментного эпителия сетчатки.  В данных условиях наиболее уязвимыми оказываются места «сбивки» эмбрионального плана дифференциированности с дефектом или «преддефектом» коркового слоя стекловидного тела и мембраны Бруха.

Интерересным, на наш взгляд, является формированиеразрывов сетчатки, в особенности в макулярной зоне, в условиях интенсивной зрительной нагрузки. Многократно возросшая аккомодационная нагрузка на глаз при работе с электронными приборами (компьютер, телефон) приводит к увеличению механостресса на витреоретинальный интерфейс (особенно макулярной области). Известно, что цилиарная мышца при аккомодации вызывает смещение хориоидеи и сетчатки кпереди, а нижняя косая мышца производит деформацию склеры в проекции макулы.

Клиническим последствием этой периодически повторяющейся пластической деформации может быть центральная серозная ретинопатия, кровоизлияния, ранняя задняя отслойка стекловидного тела. Возросшая зрительная нагрузка у молодых людей может вызвать защитно-приспособительную реакцию – активацию фибробластов на границе коркового слоя стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны сетчатки с увеличением прочности их сращения (своеобразная «трудовая мозоль»).

При появлении задней отслойки стекловидного тела с возрастом этот «упрочнённый» участок макулярного интерфейса может привести к синдрому (формированию) витреомакулярной тракции (СВМТ), отёку сетчатки, витреошизису, формированию кист и разрывов. При состоявшейся задней отслойке стековидного тела часть коркового витреума может остаться на внутренней пограничной мембране сетчатки с преимущественно тангенциальной тракцией и формированием эпиретинальной мембраны (macula pucker).

Описанный механизм патологических изменений витреоретинального интерфейса находит подтверждение в исследованиях ОКТ (Borgioli M.,  Lacono G., Fiorani A. La syndrome da trazione vitreomaculare // Giornale italiano di VitreoRetina.-2011.-№1.- 11.-p.177-191.)

Учитывая вышесказанное, минимальная хирургия при лечении сформировавшейся отслойки сетчатки с мягким периодом реабилитации является optima forma.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОСТУЛАТ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ — блокирование пропускающего жидкость ретинального разрыва (Kreissig I.,Linkoff H.2011). на сегодняшний день наиболее часто используемым становится интраокулярный подход (витреальная хирургия). В то время как экстрасклеральное пломбирование обладает рядом преимуществ, связанных в первую очередь с минимализацией травмы самого оперативного вмешательства. В настоящее время считается, что частота пролиферативной витреоретинопатии при применении в качестве первичной операции – витреоретинального вмешетельства выше, чем при пломбировании склеры.

Первичная отслойка сетчатки. Варианты лечения./ под ред. И. Крейссиг – М. : «Офтальмология», -2012, 256с.

Споры о  преимуществах и недостатках данных методов беспокоят умы хирургов с момента появления первых витреальных техник во второй половине XX века.

В настоящий момент проходит мультицентровое исследование в рамках доказательной медицины (Retinal Detachment — Demographic and Clinical Survey) по изучению ретинальных разрывов и отслойки сетчатки и выявлению все же предпочтительного метода хирургического лечения. Планируется завершение данной работы в 2014 году.

ЦЕНА ВОПРОСА

Экстрасклеральный подход:

•   диагностика с целью обнаружения разрыва
•   предоперационная подготовка (бинокулярная повязка, постельный режим)

= дополнительный день, время, затраченное на диагностику

Интраокулярный подход:

•  диагностика на столе
•  при необнаружении разрыва – витрэктомия с периферической барьерной лазеркоагуляцией

ВИТРЭКТОМИЯ  

•  расширение круга специалистов, владеющих методикой и аппаратурой, дорогостойность и «престиж» операции

 VS  ЭКСТРАСКЛЕРАЛЬНОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ

• отсутствие на международных и региональных семинарах курсов по искуству пломбирования склеры,  редкие публикации по теме экстрасклерального пломбирования (все давно сказано?)

ОПРАВДАННОСТЬ ПОДХОДОВ

ВИТРЭКТОМИЯ

высокая специализация хирурга

сложность дорогостоящего оборудования

высокий процент осложнений (в т.ч.пролиферативная витреоретинопатия (ПВР)

VS  ЭКСТРАСКЛЕРАЛЬНОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ

экономичные и современные синтетические материалы, специальные полужёсткие пломбы

целостность гемато-эндовитреального барьера

относительно низкий процент осложнений

«возвратность» операции

ОБЛАСТЬ ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАСКЛЕРАЛЬНОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ

•  Массивные макулярные разрывы
•  Диабетическая ретинопатия
•  Выраженность витреопролиферативного синдрома
•  Длительный «анамнез» отслойки
•  Непрозрачность оптических сред (гемофтальм)

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
(ПО СОВРЕМЕННЫМ СТАНДАРТАМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

1. Если отслойка сетчатки угрожает или распространяется на макулу — назначить постельный режим с двусторонним наложением повязки до проведения хирургического лечения.
2. Остальные отслойки, которые не угрожают поражением макулы — подлежат хирургической коррекции в первые 1-2 дня.
Показаны склеропластические операции
3. Хроническая отслойка сетчатки подлежит лечению в течение недели.
Тракционная отслойка сетчатки — витрэктомия
4. Экссудативная отслойка — регрессия отслойки наступает после успешного лечения первичной причины.

Операция по поводу отслойки сетчатки сопряжена с выраженной хирургической травмой, поэтому ключевым моментом является эффективное фармакологическое сопровождение, направленное на профилактику воспалительных и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Если рассматривать лечение данного заболевания в историческом аспекте, можно отметить применение множества неспецифических препаратов, из которых в настоящее время выкристализовались доказано эффективные и единственно необходимые. Так согласно проведенному недавно британскому исследованию применение определенного ряда препаратов у части пациентов значимо снижает риск развития пролиферативной витреоретинопатии. ( Asaria R H, Kon C H, Bunce C How to predict proliferative vitreoretinopathy: a prospective study. Ophthalmology 108 p 1184-1186 2001).

Рекомендуемое нами послеоперационное ведение больного существенно не отличается от стандартных  протоколов и направлено в первую очередь на контроль внутриглазного давления и послеоперационного воспаления. Назначение фармакологических препаратов включает мидриатик, антибактериальный препарат, препарат дексаметазонового ряда, противовоспалительный препарат. Однако у каждого пациента  необходимо оценить соотношение риска и пользы потенциально токсичных фармакологических средств, что нам пришлось наблюдать на группе пациентов, оперированных в условиях нашего офтальмологического отделения.

В проведенном нами наблюдении находились пациенты с регматогенной отслойкой сетчатки, прооперированные методом экстрасклерального пломбирования в январе-июле 2013 года. Пациенты первой группы получали в пред- и послеоперационном периоде фармакотерапию препаратами, имевшимися на тот момент в нашем отделении: Цикломед  1% ПРОМЕД ЭКСПОРТС Пвт. Лтд. , Ципромед  ПРОМЕД ЭКСПОРТС Пвт. Лтд., Диклоф ПРОМЕД ЭКСПОРТС Пвт. Лтд.   Дексаметазон глазные капли 0.1% KRKA. Словения. Вторая группа, прооперированных нами больных находилась на терапии глазными каплями фирмы Алкон (Вигамокс, Неванак, Мидриацилл 1%, Максидекс. Также в послеоперационном периоде у второй группы пациентов мы применяли препарат Опатанол в послеоперационном периоде (до момента снятия швов).

Группа 1 (3 пациента)	Группа 2 (5 пациентов)
ципромед	Вигамокс
диклоф	Неванак
дексаметазон	Максидекс
Цикломед 1%	Мидриацилл
	Опатанол

В первую неделю после операции инстилляции капель проводились с частотой 3 раза в день в обеих наблюдаемых группах. Однако количество инстиллируемых препаратов у второй группы было больше за счет применения Опатанола – препарата комбинированного противоаллергического и антигистаминного действия. По данным исследований in vitro (приводимых в инструкции к препарату) воздействие компонентов препарата оказывается на тучные клетки конъюнктивы человека, подавляя высвобождение медиаторов воспаление. Мы не отмечали существенного влияния инстилляций данного препарата на изменения диаметра зрачка (медикаментозный мидриаз поддерживался трехкратными инстилляциями Мидриацилла 1% и оставался относительно стабильным), также при применении «расширенного» спектра препаратов у второй группы пациентов нами не было отмечено признаков точечной кератопатии или токсической язвенной кератопатии.

Оценивая течение послеоперационного периода, мы получили следующие данные:

	Группа 1 (стандартная схема)	Группа 2 («расширенная» схема)
жалобы на дискомфорт в прооперированном глазу	купировались на 14-16 день послеоперационного периода	купировались на 7-10 день послеоперационного периода
ощущение сухости, соринок в прооперированном глазу	первые 10-12 дней послеоперационного периода	первые 3-5 дней послеоперационного периода
«красный» глаз	симпомы купировались на 10-11 день послеоперационного периода	симпомы купировались на 10-11 день послеоперационного периода
признаки точечной кератопатии или токсической язвенной кератопатии.	—	—
послеоперационные вторичные осложнения	—	—
прилегание сетчатки	+	+
блокирование разрыва	+	+

Таким образом, мы считаем обоснованным применение у данной группы пациентов препаратов с «безупречной репутацией», прошедших многочисленные этапы исследований. Пациентам, вынужденным длительно находиться на непрерывном режиме инстилляций глазных капель, с целью уменьшения раздражающего воздействия на глаз премущественное значение имеют препараты высокой степени эффективности. В своей практике мы используем в раннем послеоперационном периоде противоаллергические средства типа олопатадина (Опатанол, Алкон) с целью уменьшения симптомов дискомфорта, отечности и раздражения прооперированного глаза.

Точкой приложения фармакологического лечения при развитии послеоперационной воспалительной реакции в комроментированном хирургической травмой глазу является необходимость воздействия на микробные агенты с целью предупреждения бактериального воспаления и блокирование синтеза медиаторов воспаления.

Препарат Вигамокс (Alcon)  являющийся представителем группы фторхинолонов 4 поколения, высокоэффективный в отношении  большинства грамм-положительных и грамм- отрицательных микрооганизмов, атипичных микроорганизмов и анаэробов. Помимо широкого спектра антимикробных свойств особенностью данного препарата является высокая проникающая способность в том числе в глубоколежащие среды глаза – что безусловно принципиально значимо при терапии данной группы пациентов.

Действие нестероидных противовоспалительных препаратов проявляется клинически в эффективном поддержании мидриаза, уменьшении болевой реакции в послеоперационном периоде, уменьшении раздражения опрерированнногг глаза. Механизм противовоспалительного действия связан с воздействием на фазу экссудации, и, у некоторых препаратов (Неванак, Алкон), на фазу пролиферации, уменьшая синтез коллагена и связанное с ним склерозирование тканей.

Эффективность сочетанного применения кортикостероидных препаратов  увеличивается в сочетании с  нестероидными противовоспалительными препаратами, благодаря синергизму фармакологического действия в уменьшении клеточноопосредованных иммунных и воспалительных реакции на послеоперационном глазу.

В своей практике мы используем препарат Максидекс (Dexamethasone, Алкон) в режиме инстилляций 3 раза в день в течение первых двух недель после операции, под обязательным контролем внутриглазного давления. По мере уменьшения воспалительных реакций требуется коррекция частоты инстилляций до 2- х раз в течение дня (обычно месяц после операции). У большинства пациентов для подавления воспалительной реакции требуется дополнительное назначение  парабульбарных инъекций. В  течение госпитального периода (в нашем отделении он в среднем составляет 9-14 дней) в послеоперационном периоде мы применяем парабульбаное введение дексаметазона № 5 в сочетании с инстилляционным режимом.

Методика инстилляционного применения препаратов в нашем отделении тщательно разъясняется пациентам, производится обучение. При неправильном закапывании в глаз попадает большее количество препарата, чем может поместиться в конъюнктивальной полости. При этом часть препарата стекает по задней стенке глотки, раздражая слизистую и провоцируя появление нежелательных системных эффектом применяемых препаратов.

Успех операции не только в прилегании отслоившейся ретинальной ткани и блокировании разрыва, но и  в реабилитации и профилактике послеоперационных осложнений.

Предупреждение послеоперационного витреоретинального рубцевания, избыточной клеточной активации и пролиферации, контракции определяет необходимость длительного применения препаратов стероидного ряда, а также противовоспалительных средств. В настоящее время ведется поиск фармакологических средств, влияющих на регенерацию фоторецепторов и потенциально нормализирующих выравнивание наружних сегментов после прилегания отслоенное сетчатки. Предполагается, что это будут препараты цитокинового  ряда, однако на настоящий момент убедительные данные об эффективности отсутствуют. На современном этапе одними из самых эффективных признаны препараты кортикостероидного ряда, благодаря мультифокусности их воздействия на культуру фибробластов, ограничивая пролиферативный ответ, и опосредованному ингибированию контракции коллагенового геля.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРИЛЕГАНИЕ — НЕ ОДНО И ТОЖЕ

Хирургия отслойки сетчатки  в настоящее время не представляется возможной без фармакологического сопровождения, являющегося необходимым  инструментом, позволяющим обеспечивать адекватный мидриаз на всех этапах, контролировать процессы послеоперационной рапарации, внутриглазное давление, а также потенциально ингибировать такие поздние осложнения как витреоретинальная пролиферации и макулярный отек. Справедливости ради, стоит отметить, что купирование макулярного отека, пролиферации и восстановление клеточной биологии после успешного хирургического прилегания сетчатки в настоящее время активно изучаются, пока не имеют значимой доказательной базы эффективности терапевтического лечения. Возможно в ближайшее время у нас появится более тонкое понимание клеточной биологии реплантации сетчатки и соответствующие фармакологические достижения.