Tag Archives: катаракта

Статья Евсегнеевой И.В. и Трубилина А.В.

Рекомендованные схемы инстилляции лекарственных препаратов перед офтальмологическими операциями предусматривают назначение антибактериальных средств группы фторхинолонов за несколько дней перед операцией. По данным  Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS), 81% хирургов предпочитают фторхинолоны 4-го поколения (гатифлоксацин или моксифлоксацин). Препарат Вигамокс является эффективным и безопасным средством профилактики инфекционных осложнений как до, так и после оперативного вмешательства.

Послеоперационные инфекционные осложнения

Послеоперационные инфекционные осложнения довольно редко встречаются  в офтальмохирургии. По данным Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, развитие эндофтальмита после катарактальной хирурги наблюдается в 0,014-1,2%, в зависимости от метода фармакологического сопровождения. В России частота послеоперационного воспаления составляет 2-5% [1,2]. Считается, что основным источником инфекции являются бактерии, находящиеся на глазной поверхности (роговица, конъюнктивальная полость) [3]. В большинстве случаев это грамположительные микроорганизмы: коагулазонегативный стафилококк (S. epidermidis), S. aureus (MRSA метициллин резистентный золотистый стафилококк), β-гемолитические стрептококки, E. faecalis. На долю грамотрицательных микроорганизмов приходится Haemophilus influenzae и Ps. aeruginosa. В случаях хронического эндофтальмита микробный спектр отличается, при этом наиболее часто выделяют P. acnes, Diphtheroids, коагулазонегативный стафилококк (S. epidermidis)  и грибы (большинство грибковых экзогенных послеоперационных эндофтальмитов вызывается нитевидными грибами, в частности видами Aspergillus) [1,4].

Факоэмульсификация – является золотым стандартом удаления катаракты. Использование мягких эластичных ИОЛ не требует выполнения большого разреза и наложения швов, поэтому актуальным является формирование чисто роговичных самогерметизирующихся разрезов. На сегодняшний день практически все хирурги перешли на размер роговичного тоннеля 2.2 мм и меньше. Основным преимуществом малых разрезов является отсутствие необходимости наложения швов, быстрая реабилитация пациентов, минимальный индуцированный астигматизм.

Впервые методику формирование чисто роговичных разрезов предложил Howard Fine, M.D. в 1991 году. Однако, массовую популярность она приобрела лишь к концу 90-х годов. Медленный рост популярности этой методики во многом связан с ростом частоты развития эндофтальмита после хирургии катаракты. Одним из важных факторов, повышающих вероятность возникновения инфекционных осложнений, принято считать выполнение чисто роговичного разреза, при котором возможна обратная фильтрация жидкости с глазной поверхности в рану. Это может происходить если пациент сильно мигает или трет оперированный глаз. В таком случае нарушается соотношение внутриглазного и внешнего давления и появляется фильтрация из разреза. В этот момент возможно попадание микроорганизмов в переднюю камеру глаза. Особенно это актуально для раннего послеоперационного периода.

Повидон-йод и антибактериальные средства 

Золотым стандартом обработки конъюнктивальной полости перед операцией является использование  5—10% повидон-йода как минимум за 3 минуты до начала операции. По данным исследования, такой способ обработки позволяет уничтожить до 90% всей микрофлоры с поверхности [1,3].  Комбинация повидон-йода с местной инстилляцией антибактериальных препаратов существенно улучшает результаты борьбы с инфекцией.

Рекомендованные схемы инстилляции лекарственных препаратов перед офтальмологическими операциями предусматривают назначение антибактериальных средств группы фторхинолонов за несколько дней перед операцией. Это необходимо для обеззараживания глазной поверхности, а форсированная инстилляция за 1 час до операции необходима для достижения высокой концентрации препарата во влаге передней камеры.

Фторхинолоны – высокоактивные синтетические химиотерапевтические антибактериальные средства широкого спектра действия с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных аэробных бактерий, хламидий, микоплазм. Препараты первого поколения хинолонов не применялись в офтальмологии. Из хинолонов второго поколения используются: ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин (окацин). Из хинолонов третьего поколения — левофлоксацин, спарфлоксацин – широко используется левофлоксацин в каплях (офтаквикс) и в таблетках (таваник). Из хинолонов четвертого поколения известны глазные капли моксифлоксацина 0,5% (вигамокс), гатифлоксацина 0,3%, тровофлоксацина 0,5%  [5,6]. По данным  Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS), 81% хирургов предпочают фторхинолоны 4-го поколения (гатифлоксацин или моксифлоксацин) [7].

Фторхинолоны оказывают быстрый бактерицидный эффект; ингибируют синтез ДНК, РНК и протеинов бактерий; воздействуют на бактерии, как в фазе роста, так и в фазе покоя; не обладают перекрестной резистентностью с нехинолоновыми антибиотиками (бета-лактамами и аминогликозидами), могут использоваться с другими антимикробными препаратами; не вызывают суперинфекции – кандидозов. Токсичность фторхинолонов сопоставима с токсичностью большинства бета-лактамных антибиотиков (цефалоспорины) и значительно ниже токсичности аминогликозидов, с которыми хинолоны во многом совпадают по спектру антибактериального действия [8].

Эффективность препарата Вигамокс

Препарат Вигамокс относится к IV поколению фторхинолонов. Его широкий спектр действия хорошо подходит для эмпирической терапии глазной инфекции, в случаях, когда нет возможности выполнить посев и определить уровень чувствительности возбудителя. [9].

Вигамокс имеет несколько отличительных особенностей:

• Обладает хорошим проникновением в ткани глаза, в частности в переднюю камеру глаза, и высокой скоростью достижения эффективной концентрации;
• Имеет широкий спектр действия;
• Действует в отношении микроорганизмов, выработавших резистентность к другим антибактериальным препаратам;
• Хорошо переносится пациентами, не вызывая чувства дискомфорта при его применении.

Dianne Kim, M.D., Walter Stark, M.D. из The Wilmer Eye Institute провели исследование концентрации антибактериального препарата Вигамокс во влаге передней камеры после местной инстилляции в сравнении с другими фторхинолонами IV поколения. Уровень моксифлоксацина не только превышал минимальную подавляющую концентрацию для наиболее часто встречаемых возбудителей (МПК), но и превысил минимальную бактерицидную концентрацию (МБК). Установлено, что концентрация в водянистой влаге моксифлоксацина составила 1,80 ± 1,21 мкг/мл, а его активность достигала 2,1 мкг/мл  [10].

Препарат Вигамокс действует в отношении возбудителей, выработавших резистентность к другим широко применяемым антибактериальным средствам, в том числе фторхинолонам предыдущих поколений, благодаря наличию метокси-группы С-8, которая дополнительно усиливает бактерицидный эффект моксифлоксацина. Бициклическая боковая цепь С-7 препятствует обратному выбросу молекулы моксифлоксацина, способствуя сохранению его высоких концентраций внутри бактериальной клетки. Этот механизм не только повышает эффективность, но и препятствует развитию резистентности к моксифлоксацину [11, 12].

Содержание консерванта бензалконий хлорид (БАХ) в офтальмологических препаратах отрицательно сказывается на глазной поверхности. Этот факт необходимо обязательно учитывать, при назначении лечения после офтальмологических операций. В процессе хирургии неизбежно страдает роговица пациента. Речь идет не только о кераторефракционных операциях, но и о хирургии катаракты. В своем исследовании доктор Shin J.H. с соавторами сравнили влияние фторхинолонов IV-поколения на скорость восстановления эпителия после ФРК. При использовании препарата Вигамокс полная реэпителизация наступала через 2.95 ± 0.48 дня. В выводах авторы отметили, что назначение антибактериалного препарата без консерванта не снижает скорость эпителизации [13].

В другом экспериментальном исследовании, при помощи проведения конфокальной биомикроскопии In-vivo, оценивалось состояние эпителия роговицы кроликов после инстилляции препарата моксифлоксацин. Исследователи пришли к выводу, что препарат Вигамокс оказывает минимальное токсическое влияние на эпителий роговицы [14].

Отдельно стоит остановится на опыте использования препарата Вигамокс для введения его в переднюю камеру для профилактики послеоперационного эндофтальмита.

Cesar Ramon G. Espiritu с соавторами провели исследование безопасности введения 0,5% моксифлоксацина в концентрации 0,5 мг/мл в переднюю камеру глаза. По данным их исследования не наблюдалось развития токсической реакции в передней камере, снижения плотности эндотелиальных клеток и увеличения центральной толщины роговицы, что говорит о безопасном воздействии препарата на передний отрезок глаза [15].

Однако, стоит отметить, что препарат Вигамокс официально не предназначен для введения в переднюю камеру глаза. Подобный способ использования препарата является методом «Off-Label».

Анализ доступной литературы показал, что препарат Вигамокс является эффективным и безопасным средством профилактики инфекционных осложнений как до, так и после оперативного вмешательства.

Список литературы:

1. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 978-88
2. Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. Фармакологическое сопровождение современной хирургии катаракты. — М., 2010. – 23с.
3. Buzard K, Liapis S. Prevention of endophthalmitis. J Cataract Refract Surg 2004;30: 1953–1959.
4. Speaker 1991, Cuilla 2002, Wu 2006, Carrim 2009, Quiroga 2010, Ferguson 2013
5. Майчук Ю.Ф. Оптимизация фармакотерапии воспалительных 
заболеваний глазной поверхности. Русск. офтальмол. журнал 2008; 3: 18- 
25.
6. Астахов С.Ю., Вохмяков А.В. Офтальмологические фторхинолоны в 
лечении и профилактике глазных инфекций (Обзор литературы). Клиническая офтальмология 2008; 1: 17-19.
7. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery. Results of the 2007 ASCRS member survey. David E. Chang, MD, Rosa Braga-Mele, MD, Nick Mamalis, MD, Samuel Masket, MD, Kevin M. Miller, MD and other, for the ASCRS Cataract Refract  Surg 2007; 33:1801-1805 2007, ASCRS and ESCRS.
8. А.Ю.Чекина Первый отечественный опыт применения глазных капель моксифлоксацина в амбулаторной офтальмологической практике
(открытое проспективное исследование), Минск
9. American Pharmaceutical Association; 2000
10. Terrence P. O’Brien Vigamox shows increased penetration in prophylaxis for cataract surgery, EyeWorld
11. Balfour J. A. B, Lamb H. M. Moxifloxacin: a review of its clinical potential in the management of community-acquired respiratory tract infections. Drugs. 2000; 59: 115–139. Kowalski, et al.
12. An ophthalmologist’s guide to understanding antibiotic susceptibility and minimum inhibitory concentration data. Ophthalmology. 2005; 112: 1987–1991.
13. Cornea. 2010 Nov;29(11):1236-40. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181d5d955. Shin JH1, Lee HB, Park HY.
14. Eye Contact Lens. 2006 Jul;32(4):161-5. Ly LT1, Cavanagh HD, Petroll WM.
15. Espiritu CR1, Caparas VL, Bolinao JG.  J Cataract Refract Surg. 2007 Jan;33(1):63-8.

Эффективная фармакотерапия 30/2014 (стр.24-26)