Статьи

Роль препарата Вигамокс в хирургии катаракты.

Статья Евсегнеевой И.В. и Трубилина А.В.

Рекомендованные схемы инстилляции лекарственных препаратов перед офтальмологическими операциями предусматривают назначение антибактериальных средств группы фторхинолонов за несколько дней перед операцией. По данным Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS), 81% хирургов предпочитают фторхинолоны 4-го поколения (гатифлоксацин или моксифлоксацин). Препарат Вигамокс является эффективным и безопасным средством профилактики инфекционных осложнений как до, так и после оперативного вмешательства.

Послеоперационные инфекционные осложнения

Послеоперационные инфекционные осложнения довольно редко встречаются в офтальмохирургии. По данным Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, развитие эндофтальмита после катарактальной хирурги наблюдается в 0,014-1,2%, в зависимости от метода фармакологического сопровождения. В России частота послеоперационного воспаления составляет 2-5% [1,2]. Считается, что основным источником инфекции являются бактерии, находящиеся на глазной поверхности (роговица, конъюнктивальная полость) [3]. В большинстве случаев это грамположительные микроорганизмы: коагулазонегативный стафилококк (S. epidermidis), S. aureus (MRSA метициллин резистентный золотистый стафилококк), β-гемолитические стрептококки, E. faecalis. На долю грамотрицательных микроорганизмов приходится Haemophilus influenzae и Ps. aeruginosa. В случаях хронического эндофтальмита микробный спектр отличается, при этом наиболее часто выделяют P. acnes, Diphtheroids, коагулазонегативный стафилококк (S. epidermidis) и грибы (большинство грибковых экзогенных послеоперационных эндофтальмитов вызывается нитевидными грибами, в частности видами Aspergillus) [1,4].

Факоэмульсификация – является золотым стандартом удаления катаракты. Использование мягких эластичных ИОЛ не требует выполнения большого разреза и наложения швов, поэтому актуальным является формирование чисто роговичных самогерметизирующихся разрезов. На сегодняшний день практически все хирурги перешли на размер роговичного тоннеля 2.2 мм и меньше. Основным преимуществом малых разрезов является отсутствие необходимости наложения швов, быстрая реабилитация пациентов, минимальный индуцированный астигматизм.

Впервые методику формирование чисто роговичных разрезов предложил Howard Fine, M.D. в 1991 году. Однако, массовую популярность она приобрела лишь к концу 90-х годов. Медленный рост популярности этой методики во многом связан с ростом частоты развития эндофтальмита после хирургии катаракты. Одним из важных факторов, повышающих вероятность возникновения инфекционных осложнений, принято считать выполнение чисто роговичного разреза, при котором возможна обратная фильтрация жидкости с глазной поверхности в рану. Это может происходить если пациент сильно мигает или трет оперированный глаз. В таком случае нарушается соотношение внутриглазного и внешнего давления и появляется фильтрация из разреза. В этот момент возможно попадание микроорганизмов в переднюю камеру глаза. Особенно это актуально для раннего послеоперационного периода.

Повидон-йод и антибактериальные средства

Золотым стандартом обработки конъюнктивальной полости перед операцией является использование 5—10% повидон-йода как минимум за 3 минуты до начала операции. По данным исследования, такой способ обработки позволяет уничтожить до 90% всей микрофлоры с поверхности [1,3]. Комбинация повидон-йода с местной инстилляцией антибактериальных препаратов существенно улучшает результаты борьбы с инфекцией.

Рекомендованные схемы инстилляции лекарственных препаратов перед офтальмологическими операциями предусматривают назначение антибактериальных средств группы фторхинолонов за несколько дней перед операцией. Это необходимо для обеззараживания глазной поверхности, а форсированная инстилляция за 1 час до операции необходима для достижения высокой концентрации препарата во влаге передней камеры.

Фторхинолоны – высокоактивные синтетические химиотерапевтические антибактериальные средства широкого спектра действия с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных аэробных бактерий, хламидий, микоплазм. Препараты первого поколения хинолонов не применялись в офтальмологии. Из хинолонов второго поколения используются: ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин (окацин). Из хинолонов третьего поколения — левофлоксацин, спарфлоксацин – широко используется левофлоксацин в каплях (офтаквикс) и в таблетках (таваник). Из хинолонов четвертого поколения известны глазные капли моксифлоксацина 0,5% (вигамокс), гатифлоксацина 0,3%, тровофлоксацина 0,5% [5,6]. По данным Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS), 81% хирургов предпочают фторхинолоны 4-го поколения (гатифлоксацин или моксифлоксацин) [7].

Фторхинолоны оказывают быстрый бактерицидный эффект; ингибируют синтез ДНК, РНК и протеинов бактерий; воздействуют на бактерии, как в фазе роста, так и в фазе покоя; не обладают перекрестной резистентностью с нехинолоновыми антибиотиками (бета-лактамами и аминогликозидами), могут использоваться с другими антимикробными препаратами; не вызывают суперинфекции – кандидозов. Токсичность фторхинолонов сопоставима с токсичностью большинства бета-лактамных антибиотиков (цефалоспорины) и значительно ниже токсичности аминогликозидов, с которыми хинолоны во многом совпадают по спектру антибактериального действия [8].

Эффективность препарата Вигамокс

Препарат Вигамокс относится к IV поколению фторхинолонов. Его широкий спектр действия хорошо подходит для эмпирической терапии глазной инфекции, в случаях, когда нет возможности выполнить посев и определить уровень чувствительности возбудителя. [9].

Вигамокс имеет несколько отличительных особенностей:

Обладает хорошим проникновением в ткани глаза, в частности в переднюю камеру глаза, и высокой скоростью достижения эффективной концентрации;
Имеет широкий спектр действия;
Действует в отношении микроорганизмов, выработавших резистентность к другим антибактериальным препаратам;
Хорошо переносится пациентами, не вызывая чувства дискомфорта при его применении.

Dianne Kim, M.D., Walter Stark, M.D. из The Wilmer Eye Institute провели исследование концентрации антибактериального препарата Вигамокс во влаге передней камеры после местной инстилляции в сравнении с другими фторхинолонами IV поколения. Уровень моксифлоксацина не только превышал минимальную подавляющую концентрацию для наиболее часто встречаемых возбудителей (МПК), но и превысил минимальную бактерицидную концентрацию (МБК). Установлено, что концентрация в водянистой влаге моксифлоксацина составила 1,80 ± 1,21 мкг/мл, а его активность достигала 2,1 мкг/мл [10].

Препарат Вигамокс действует в отношении возбудителей, выработавших резистентность к другим широко применяемым антибактериальным средствам, в том числе фторхинолонам предыдущих поколений, благодаря наличию метокси-группы С-8, которая дополнительно усиливает бактерицидный эффект моксифлоксацина. Бициклическая боковая цепь С-7 препятствует обратному выбросу молекулы моксифлоксацина, способствуя сохранению его высоких концентраций внутри бактериальной клетки. Этот механизм не только повышает эффективность, но и препятствует развитию резистентности к моксифлоксацину [11, 12].

Содержание консерванта бензалконий хлорид (БАХ) в офтальмологических препаратах отрицательно сказывается на глазной поверхности. Этот факт необходимо обязательно учитывать, при назначении лечения после офтальмологических операций. В процессе хирургии неизбежно страдает роговица пациента. Речь идет не только о кераторефракционных операциях, но и о хирургии катаракты. В своем исследовании доктор Shin J.H. с соавторами сравнили влияние фторхинолонов IV-поколения на скорость восстановления эпителия после ФРК. При использовании препарата Вигамокс полная реэпителизация наступала через 2.95 ± 0.48 дня. В выводах авторы отметили, что назначение антибактериалного препарата без консерванта не снижает скорость эпителизации [13].

В другом экспериментальном исследовании, при помощи проведения конфокальной биомикроскопии In-vivo, оценивалось состояние эпителия роговицы кроликов после инстилляции препарата моксифлоксацин. Исследователи пришли к выводу, что препарат Вигамокс оказывает минимальное токсическое влияние на эпителий роговицы [14].

Отдельно стоит остановится на опыте использования препарата Вигамокс для введения его в переднюю камеру для профилактики послеоперационного эндофтальмита.

Cesar Ramon G. Espiritu с соавторами провели исследование безопасности введения 0,5% моксифлоксацина в концентрации 0,5 мг/мл в переднюю камеру глаза. По данным их исследования не наблюдалось развития токсической реакции в передней камере, снижения плотности эндотелиальных клеток и увеличения центральной толщины роговицы, что говорит о безопасном воздействии препарата на передний отрезок глаза [15].

Однако, стоит отметить, что препарат Вигамокс официально не предназначен для введения в переднюю камеру глаза. Подобный способ использования препарата является методом «Off-Label».

Анализ доступной литературы показал, что препарат Вигамокс является эффективным и безопасным средством профилактики инфекционных осложнений как до, так и после оперативного вмешательства.

Список литературы:

Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 978-88
Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. Фармакологическое сопровождение современной хирургии катаракты. — М., 2010. – 23с.
Buzard K, Liapis S. Prevention of endophthalmitis. J Cataract Refract Surg 2004;30: 1953–1959.
Speaker 1991, Cuilla 2002, Wu 2006, Carrim 2009, Quiroga 2010, Ferguson 2013
Майчук Ю.Ф. Оптимизация фармакотерапии воспалительных  заболеваний глазной поверхности. Русск. офтальмол. журнал 2008; 3: 18-  25.
Астахов С.Ю., Вохмяков А.В. Офтальмологические фторхинолоны в  лечении и профилактике глазных инфекций (Обзор литературы). Клиническая офтальмология 2008; 1: 17-19.
Prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery. Results of the 2007 ASCRS member survey. David E. Chang, MD, Rosa Braga-Mele, MD, Nick Mamalis, MD, Samuel Masket, MD, Kevin M. Miller, MD and other, for the ASCRS Cataract Refract Surg 2007; 33:1801-1805 2007, ASCRS and ESCRS.
А.Ю.Чекина Первый отечественный опыт применения глазных капель моксифлоксацина в амбулаторной офтальмологической практике (открытое проспективное исследование), Минск
American Pharmaceutical Association; 2000
Terrence P. O’Brien Vigamox shows increased penetration in prophylaxis for cataract surgery, EyeWorld
Balfour J. A. B, Lamb H. M. Moxifloxacin: a review of its clinical potential in the management of community-acquired respiratory tract infections. Drugs. 2000; 59: 115–139. Kowalski, et al.
An ophthalmologist’s guide to understanding antibiotic susceptibility and minimum inhibitory concentration data. Ophthalmology. 2005; 112: 1987–1991.
Cornea. 2010 Nov;29(11):1236-40. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181d5d955. Shin JH1, Lee HB, Park HY.
Eye Contact Lens. 2006 Jul;32(4):161-5. Ly LT1, Cavanagh HD, Petroll WM.
Espiritu CR1, Caparas VL, Bolinao JG. J Cataract Refract Surg. 2007 Jan;33(1):63-8.

Эффективная фармакотерапия 30/2014 (стр.24-26)

Новые диагностические возможности в исследовании глаукомы.

Резюме: Оптическая когерентная томография (ОКТ) в настоящее время становится надежным объективным методом исследования внутриглазных структур при различных патологиях органа зрения, в том числе при глаукоме. Современные системы, использующие при сканировании спектральные характеристики лазеров практически достигли пределов разрешения, сопоставимых с размерами клеточных элементов сетчатки (6-9 μm) и аксонов ганглиозных клеток. В тоже время ОКТ-исследование конечным результатом дает статическую картину «среза» сетчатки. Глаз же представляет собой мобильную структуру, особенно в плане гемо- и гидродинамических изменений. Исследования мобильности структур глаза при компрессионном воздействии на глаз в условиях достижения у глаукомных больных толерантного внутриглазного давления современными фармакологическими средствами кажется нам актуальным, с учетом современных технических возможностей – оптической когерентной томографии (ОКТ).

В мире насчитывается около 70 млн страдающих глаукомой, и только половина из этих людей знают о своём заболевании. 7 млн глаукомных пациентов слепы на оба глаза. (1). Представления о патогенезе не всегда позволяют эффективно бороться с прогрессированием данного заболевания, а методы лечения направлены только на профилактику и замедление развития глаукоматозной оптической нейропатии.

Новый объективный метод исследования механических свойств отверстия зрительного нерва в динамике может дать новые критерии риска нарушения связи между глазом и мозгом, т.е. атрофии аксонов ганглиозных клеток. Такими критериями могут быть ригидность решетчатой пластинки или её повышенная эластичность (смещаемость), степень компрессионного уменьшения толщины слоя хориокапилляров, объективные изменения головки зрительного нерва, растяжение зрительного нерва, растяжение зрительного отверстия.

По определению Американской академии офтальмологов от 2004 года, первичная открытоугольная глаукома — это хроническое, обычно двустороннее заболевание, которое характеризуется следующими признаками:

— глаукоматозным повреждением зрительного нерва, слоя ретинальных нервных волокон, характерными изменениями полей зрения

— манифестацией в зрелом возрасте

— открытые, без патологии, углы передней камеры

— отсутствие признаков вторичной глаукомы.

Российское национальное руководство по офтальмологий (2008 год) объединяет в понятие первичной открытоугольной глаукомы группу заболеваний глаза, для которых характерны общие признаки, такие как: открытый угол передней камеры глаза; повышение ВГД за пределы толерантного; развитие глаукомной оптической нейропатии, а также возникающие типичные дефекты поля зрения.

Таким образом, со времен А. Грефе, который описывал глаукомный процесс на основании трех важнейших, по его мнению, признаков — характеристики внутриглазного давления, глаукомной оптической нейропатии с экскавацией и периметрическими дефектами, понятия о данной патологии по некоторым аспектам значимо уточнились, расширились, во многом благодаря современным диагностическим методам обследования, позволившим перейти на некоторый «новый» уровень в понимании данной патологии. Однако по сей день вопросов, в возникновении и прогрессировании глаукомного процесса больше чем ответов на них.

Физиологическая роль внутриглазного давления

По нашему мнению, основными потенциальными причинами повышения ВГД являются:

стеноз или блок каналов оттока внутриглазной жидкости (дефективность трабекулярной сети или коллапс шлеммова канала)
повышение давления в отводящих венах (увеличение внутричерепного венозного давления, повышение давления в верхней полой вене, каротидно-венозные фистулы)
повышение продукции внутриглазной жидкости.

Биологическое значение ВГД состоит, прежде всего, в поддержание формы глаза. Внутриглазное давление предохраняет ткани глаза от отека, так как практически заменяет онкотическое давление, участвует в ирригации и питании хрусталика и задней поверхности роговицы. С помощью ВГД происходит активное дегидратирование тканей и удаление «клеточных отходов». ВГД вытесняет жидкость, содержащую конечные продукты метаболизма, обратно в кровь (1)

Внутриглазное давление «растягивая» глаз изнутри, создает напряжение его стенок. Так ВГД в 15 мм рт ст вызывает напряжение в 20 г/см² в склере в области экватора и ещё большее в заднем отрезке при наличии миопической стафиломы (2)

Скорость продукции водянистой влаги в глазу составляет примерно 2 мл/мин, таким образом, передняя камера полностью заполняется влагой через 90-100 мин, при этом 70% жидкости поступает за счет секреции, а 30% — ультрафильтрации. Ультрафильтрацией называется отток внутриглазной жидкости когда гидростатическое давление превышает осмотическое. Разница ВГД в передней камере и эписклеральных венах порядка 8 мм рт ст. – этот градиент давления обуславливает «базовый» отток жидкости, уровень которого обусловлен несколькими факторами, в числе которых и гормональный. Регуляция происходит посредством преимущественного участия симпатической нервной системы воздействием на симпатические рецепторы обладают такие антиглаукоматозные препараты как бета блокаторы — тимолол.

В склере имеются также и клеточные мембранные рецепторы простагландинов и это позволяет предположить, что в глазу имеются механизмы контроля объема глаза. Они контролируют не только перемещение структур глаза относительно друг друга, но и изменение объема и расход водянистой влаги, проходящей сквозь склеру (3).

Фармакотерапия при глаукоме

Еще совсем недавно считалось, что единственно эффективным методом лечения глаукомы является хирургический. Так, со слов С.Н. Федорова, — «…все гипотензивные препараты – это сильные яды, что длительно их употребляя мы сначала губим, убиваем систему глаза и только затем переходим к хирургическому лечению и удивляемся почему оно не помогает..». Однако в современном мире дела обстоят иначе. Сегодня методом выбора является фармакологическое лечение, а показания к хирургическому вмешательству существенно сузились. Современное фармакологическое ведение больных с глаукомой значимо снизило долю хирургических вмешательств и является традиционной терапией первого выбора.

Латанопрост является эстерифицированным предшественником простагландина F_2α и оказывает высокоселективное действие на FP-простаноидные рецепторы, расположенные в цилиарном теле. Несмотря на то, что в настоящее время механизм действия латанопроста недостаточно изучен, тем не менее, считается, что он оказывает стимулирующеевлияние на отток внутриглазной жидкости по переднему пути (трабекула, склеральный синус, водяные вены) и, в большей степени, – по увеосклеральному, заднемупути (вдоль волокон цилиарной мышцы в супраувеальное пространство). Латанопрост стимулирует секрецию металлопротеиназ (интерстициальная коллагеназа MMP–1), стромелизин 1 и 2 (MMP–3, MMP–10) и гелатиназы (MMP–2, MMP–9) опосредованно через гладкомышечные клетки. Эти ферменты синтезируются в виде неактивных проферментов. После активации они разрушают экстрацеллюлярный матрикс, находящийся в пространстве между гладкомышечными волокнами цилиарного тела. Таким образом, эти ферменты снижают гидравлическое сопротивление ткани в области мышечных волокон и увеличивают отток внутриглазной жидкости через мышцу [4].

Установлено, что латанопрост не оказывает существенного влияния на продукцию водянистой влаги и на гемато-офтальмический барьер. При применении в терапевтических дозах латанопрост не оказывает значимого влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Снижение ВГД начинается приблизительно через 3-4 часа после введения препарата, максимальный эффект наблюдается через 8-12 часов, действие сохраняется в течение не менее 24 часов [4]. Одним из представителей данной группы препарат зарегистртрованный в России является глаупрост 0,005%.

В клинической практике, в случаях недостаточного эффекта монотерапии, авторы статьи предпочитают использование пациентами комбинированных препаратов для достижения комплаенса, поскольку рекомендованное закапывание из одного флакона проще и удобнее. В частности использовалась фиксированная комбинация — дуопрост, сочетающая в себе 2 препарата тимолол 5мг/мл и латанопрост 0,05мг/мл. На фоне применения данного препарата отмечено достижение толерантного уровня ВГД, стабилизация функциональных и структурных показателей: поля зрения и зрительного нерва с тенденцией к их улучшению.

Апробация нового метода

В настоящее время нами проводится клиническое исследование динамики смещения решетчатой мембраны склеры при компрессионном ОКТ — исследовании. Сочетание дозированной склеральной компрессии и одновременной регистрации изменений ДЗН на ОКТ для определение эластичности решетчатой пластинки in vivo и составляет суть предложенного метода – компрессионной ОКТ ( КОКТ). Настоящее исследование проводится в условиях ФГБУ ЦКБ с поликлиникой в группах условно здоровых пациентов, пациентов с установленной глаукомой, в том числе юношеской глаукомой. В группе «глаукома», учитывалась стадия и длительность процесса. Большинство пациентов данной группы, регулярно инстиллируют антиглаукомные препараты.

Нами определялось минимальное компрессионное давление на склеральную оболочку глаза, вызывающее смещение решетчатой пластинки, регистрируемое на ОКТ в симметричных срезах, в сравнении со смещением, вызываемым компрессионным давлением, сопровождающимся появлением начальных функциональных изменений, регистрируемых как « затемнения поля зрения».

Настоящее исследование носит характер «пилотного» и имеет целью представить принципиальную возможность существования данного метода исследования. Результаты будут доложены отдельной статьей.

Предположенный новый объективный метод исследования механических свойств отверстия зрительного нерва в динамике может дать новые критерии риска нарушения связи между глазом и мозгом, т.е. атрофии аксонов ганглиозных клеток. Такими критериями могут быть ригидность решетчатой пластинки или её повышенная эластичность (смещаемость), степень компрессионного уменьшения толщины слоя хориокапилляров, объективные изменения головки зрительного нерва, растяжение зрительного нерва, растяжение зрительного отверстия.

Заключение

Повышенное ВГД на протяжении всей жизни пациентов с глаукомой – испытание на прочность структур оболочек глаза – склеры и ее наиболее уязвимой части – решетчатой пластинки зрительного нерва. Именно механические характеристики, такие как эластичность, структурность отверстий, через которые проходят аксоны зрительного нерва, могут иметь определяющее значение в развитии глаукомного процесса.

Список литературы:

Flammer J. Глаукома –Worldwide printing.,2003.- 416 -p 20.
Friedenwalt в кн Adler’s Physiology of the Eye, Clinical Application. St. Louis, MO: The CV Mosby Company; 1981p.456.
Светлова О.В., Рябцева А.А., Засеева М.В. Функциональное состояние склеры – необходимое патогенетическое звено в диагностике, профилактике и лечении открытоугольной глаукомы.Эффективная фармакотерапия. С 44-45 №1 2012год.
Егоров Е.А., Алексеев В.Н. и др. Рациональная терапия в офтальмологии. М. Издательство «Литтера», 2006.-С. 114-117.
Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Национальное руководство по глаукоме. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2011, — 280 с.

Статья Евсегнеевой И.В. и Сурковой Е.Н.

Эффективная фармакотерапия. 30/2014 Стр.28-30

Интервью: Современные методы лечения позволяют значительно повысить качество зрения у пациентов самого разного возраста

– Какие задачи отечественной офтальмологии на сегодняшний день наиболее приоритетные?

– Сохранить высокое зрение на протяжении всей жизни – самая важная задача офтальмологии. К сожалению, людей, которые могут похвастаться 100-процентным зрением, немного. Например, многие наши соотечественники с раннего возраста страдают аномалиями рефракции – дальнозоркостью, близорукостью, астигматизмом. К 40 годам присоединяется пресбиопия, а к 60 годам появляются возрастные изменения на сетчатке, в хрусталике. Именно поэтому основная задача современной офтальмологии – достижение качественного зрения у пациентов любого возраста.

– Не могли бы Вы назвать факторы риска, способные спровоцировать ухудшение зрения?

– Их очень много, в частности наследственность, неблагоприятная экология. Необходимо учитывать также, что заболевания других органов могут привести к нарушениям зрения. Пример тому – диабетическая ретинопатия – сосудистая патология сетчатки глаза, способствующая ухудшению зрения. На качество зрения негативно влияют ускоренный темп современной жизни, ежедневная работа за компьютером, отдых перед телевизором, малоподвижный образ жизни.

– Что врач-офтальмолог должен посоветовать пациенту, у которого проблемы со зрением, – носить очки, линзы или сделать операцию по коррекции зрения?

– Это зависит от конкретной ситуации. Например, в детском и подростковом возрасте органы зрения до конца не сформированы и зрение может меняться из-за роста. Коррекция зрения с помощью очков достаточно эффективна. Откорректировать зрение можно и с помощью контактных линз. Но они требуют особого ухода, обеспечить который дети до 11–12 лет вряд ли способны.

С позиции взрослеющего пациента оба метода неидеальны. Очки имеют ряд недостатков, таких как неполная коррекция, дискомфорт от постороннего предмета на лице. Контактные линзы обеспечивают более качественное изображение, но из-за расположения непосредственно на роговице создают определенные неудобства.

Возникает вопрос о необходимости проведения рефракционных операций, в частности рефракционной лазерной коррекции. В настоящее время наиболее распространены операции Ласик (LASIK) и Супер Ласик (SUPER LASIK). Первая методика наиболее эффективная, точная и безопасная. Вторая методика позволяет рассчитывать параметры лазерного воздействия на специальном оборудовании – анализаторе волнового фронта и достигать более высокого зрения без коррекции. Методика Ласек (LASEK) применяется при толщине роговицы, недостаточной для проведения Ласик. Существуют и другие методики, но они применяются реже. К лазерной коррекции зрения максимально эффективно прибегнуть в возрасте 20–22 лет, когда органы зрения сформированы и нет противопоказаний к ее проведению.

– Назовите наиболее значимые противопоказания к лазерной коррекции.

– Быстро прогрессирующая близорукость, воспалительные заболевания глаза и возраст пациента. При лазерной коррекции воздействие происходит на одну из преломляющих оптических сред глаза – роговицу. Ее форма изменяется, за счет чего изображение начинает фокусироваться на сетчатке так, как должно быть. Но эффективность данного метода непродолжительна, она сохраняется до достижения возраста 40–45 лет. Дело в том, что с возрастом (после 40 лет) возникают затруднения с фокусировкой зрения на близком расстоянии – пресбиопия. В результате пресбиопии люди, имевшие 100-процентное зрение, вынуждены приобретать очки для чтения, пациенты с гиперметропией для работы на близком расстоянии должны использовать вторые, более сильные очки, а страдающие миопией – более слабые минусовые очки. К сожалению, чем старше человек, тем диапазон расстояний нечеткого зрения увеличивается. Приходится пользоваться не одной парой очков, а двумя и даже тремя, например для чтения, для компьютера, для вождения автомобиля.

– Какой нехирургический способ коррекции пресбиопии наиболее оптимален?

– На сегодняшний день наиболее совершенным нехирургическим способом коррекции пресбиопии считается ношение прогрессивных очков. В них используются специальные прогрессивные очковые линзы, относящиеся к мультифокальным. Их оптическая сила постепенно увеличивается сверху вниз на величину аддидации. Это позволяет для каждого расстояния подобрать определенную зону очковой линзы, через которую можно четко видеть. Таким образом, в одних и тех же очках можно читать, просматривать документы, работать за компьютером, смотреть вдаль, водить автомобиль. При этом внешне прогрессивные линзы не отличаются от обычных однофокальных очковых линз.

– Какие еще существуют методы коррекции пресбиопии?

– Сегодня используются контактные линзы по коррекции пресбиопии. Начинают внедряться в практику лазерные методики коррекции пресбиопии, например методика Супракор (SUPRACOR). Возможны операции по замене хрусталика с имплантацией мультифокального хрусталика для коррекции пресбиопии.

– Как меняется рефракция при хирургии катаракты?

– Замена хрусталика – это не только способ улучшения или восстановления зрения, но и способ одновременной коррекции рефракции. Интраокулярная коррекция пресбиопии предполагает замену хрусталика, утратившего физико-химические свойства и эластичность, способность к аккомодации, на искусственный – мультифокальную интраокулярную линзу (ИОЛ).

Коррекция астигматизма, который значительно ухудшает адекватное восприятие окружающего мира, встречается практически у 45–55%. В этом случае хрусталик заменяют на торическую ИОЛ. Коррекция миопии и гиперметропии также обязательно проводится во время операции.

Современные ИОЛ имеют наиболее высокий коэффициент преломления световых лучей, меньший объем и вес, наименьший уровень аберрации и не меняют своих характеристик. Сегодня предпочтение отдается мягким ИОЛ из эластичных синтетических полимеров, способных складываться во время операции до нужных размеров. Такие линзы имплантируются через самогерметизирующийся микроразрез около 2,2 мм и не требуют наложения швов. Оптимальные сроки ранней хирургии катаракты при гиперметропии, миопии, астигматизме зависят от степени выраженности гиперметропии, миопии и начала появления помутнений в хрусталике. Однако рефракционная замена хрусталика возможна в возрасте 45 лет и старше. Имплантация торических линз для коррекции астигматизма проводится раньше. Поздняя хирургия зрелой, перезрелой и набухающей катаракты ассоциируется с риском осложнений и отклонений от запланированного хода вмешательства. К тому же ранняя хирургия хрусталика не только повышает остроту зрения, но и является профилактикой развития вторичной глаукомы.

– Используются ли консервативные методы лечения?

– Фармакотерапия имеет принципиальное значение для предупреждения инфекционных осложнений и эффективно используется в предоперационный и послеоперационный период. В стандартную схему этого периода входит местное применение антибиотиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств.

– Что нужно делать, чтобы сохранить хорошее зрение?

– Безусловно, человек в любом возрасте хочет иметь хорошее зрение. Современные методы коррекции позволяют пользоваться имеющейся высокой остротой зрения на протяжении всей жизни. Главное – не упустить момент начала болезни, своевременно обратиться к врачу и предупредить развитие патологии.

Эффективная факмакотерапия 30/2014 (стр.4-5)

Применение Мексидола в лечении больных пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями ЖКТ в сочетании с атеросклерозом брюшной аорты и возрастной макулярной дегенерацией

И.В. Евсегнеева, А.И. Долгушина

В ходе проспективного простого слепого плацебоконтролируемого рандомизированного исследования анализировали влияние препарата Мексидол на показатели перекисного окисления липидов, состояние нейтрофилов периферической крови и на динамику клинических симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных пожилого и старческого возраста с атеросклерозом в бассейне брюшной аорты. У пациентов с возрастной макулярной дегенерацией без признаков отека макулярной области изучали влияние препарата на остроту зрения. Как показали результаты, применение производных Мексидола приводит к равновыраженному снижению гептанрастворимых диеновых конъюгатов и активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте в сыворотке крови. Антиоксидантная эффективность Мексидола сопровождается уменьшением выраженности абдоминальной боли у геронтологических пациентов с заболеваниями ЖКТ в сочетании с атеросклерозом в бассейне брюшной аорты. У пациентов с возрастной макулярной дегенерацией включение в терапию Мексидола повышает остроту зрения.

Ключевые слова: геронтологические больные, заболевания желудочнокишечного тракта, атеросклероз брюшной аорты, возрастная макулярная дегенерация, Мексидол

Одной из наиболее актуальных проблем гериатрии является полиморбидность – сочетание нескольких параллельно протекающих хронических заболеваний [1]. Среди болезней, коморбидных патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), у пациентов пожилого и старческого возраста центральное место занимают сердечнососудистые заболевания в сочетании с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД), обусловленные атеросклерозом [2, 3]. Болезни органов кровообращения влияют на течение дистрофических заболеваний глаза, заболеваний ЖКТ. В свою очередь нарушение микробиоценоза кишечника как следствие заболеваний ЖКТ создает предпосылки для хронической активации иммунной системы [4], развития окислительного стресса, что может приводить к прогрессированию атеросклероза и ВМД [5, 6].

Вопросы терапевтической тактики у пациентов с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей – чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий менее изучены. В этой связи особый интерес вызывает исследование эффективности антиоксидантного препарата Мексидол (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината) у геронтологических пациентов с заболеваниями ЖКТ и висцеральным атеросклерозом и ВМД.

Выбор препарата

Мексидол является антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, мембранопротектором, уменьшает активацию перекисного окисления липидов (ПОЛ), повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом. Мексидол – антигипоксант прямого энергизирующего действия, активирует энергосинтезирующие функции митохондрий и улучшает энергетический объем в клетке, обладает гиполипидемическим действием, уменьшая уровень общего холестерина и липопротеинов низкой плотности. Мексидол характеризуется выраженным мембраностабилизирующим действием, оказывает модулирующее влияние на мембраносвязанные ферменты, ионные каналы – транспортеры нейромедиаторов, рецепторные комплексы, в том числе бензодиазепиновые, ГАМК, ацетилхолиновые, улучшает синаптическую передачу и, следовательно, взаимосвязь структур головного мозга. Мексидол оказывает противогипоксическое, транквилизирующее, антистрессорное, ноотропное и вегетотропное действие. Мексидол улучшает и стабилизирует метаболизм и кровоснабжение головного мозга и зрительного нерва, корригирует расстройства в регуляторной и микроциркуляторной системах, улучшает реологические свойства крови, подавляет агрегацию тромбоцитов, улучшает деятельность иммунной системы. Таким образом, Мексидол при ишемическом поражении оказывает антигипоксическое и антиоксидантное действие, положительно влияет на процессы энергообразования в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активизирует внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот (ферментативные процессы цикла Кребса), способствует утилизации глюкозы, синтезу и внутриклеточному накоплению аденозинтрифосфата (АТФ), сниженный синтез которого в условиях ишемии и гипоксии является пусковым механизмом патоморфологических изменений в нервных клетках. Мексидол характеризуется также антиишемическими свойствами, улучшает кровоток, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративные процессы. Основной фармакологический эффект препарата обусловлен его способностью усиливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ и креатинфосфата со стабилизацией клеточных мембран. Мексидол активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы ПОЛ в ишемизированных зонах, оказывая мембраностабилизирующее действие. При оценке эффективности Мексидола в терапии оптических невропатий на фоне острых и хронических ишемических нарушений кровообращения зрительного нерва выявлены уменьшение выраженности расстройств зрения, стабилизация показателей гемодинамики, оцениваемые по данным компьютерной периметрии, реографии, кинетической периметрии, визометрии. Препарат обладает высокой биодоступностью, при внутримышечном введении всасывается с периодом полуабсорбции 0,54 часа. Максимальная концентрация в плазме достигается через два – три часа. На протяжении последующих четырех часов его концентрация в плазме остается достаточно высокой. Препарат выводится с мочой как в неизменном виде, так и в большом количестве в виде глюкуроноконъюгата. Целью исследования стал анализ влияния Мексидола на показатели ПОЛ, состояние нейтрофилов периферической крови и динамику клинических симптомов заболеваний ЖКТ у геронтологических пациентов с атеросклерозом в бассейне брюшной аорты. Кроме того, в ходе исследования изучали влияние препарата на остроту зрения у больных ВМД без признаков отека макулярной области.

Материал и методы исследования

Критериями включения в проспективное простое слепое плацебоконтролируемое рандомизированное исследование стали:

✓ хронические заболевания ЖКТ;

✓ возраст старше 60 лет;

✓ атеросклероз брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей (чревной, верхней и нижней брыжеечных артерий), подтвержденный ультразвуковой допплерографией (УЗДГ);

✓ ВМД, подтвержденная результатами оптической когерентной томографии. От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения:

✓ злокачественные новообразования любой локализации;

✓ циррозы печени;

✓ язвенный колит;

✓ болезнь Крона;

✓ острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения;

✓ острые инфекции;

✓ глаукома;

✓ применение иммуномодуляторов в течение последних шести месяцев.

В исследовании участвовали 62 пациента. Всем больным проведено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включавшее ультра звуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, ирригоскопию или фиброколоноскопию, гистологическое исследование биоптатов, полученных при эндоскопии. На основании полученных данных устанавливали диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра и назначали терапию исходя из общепринятых рекомендаций и стандартов лечения заболеваний ЖКТ [7]. Для верификации атеросклероза в бассейне брюшной аорты всем больным проведена УЗДГ, которая позволила оценить диаметр брюшного отдела аорты и висцеральных ветвей, толщину стенки аорты, наличие кальцинатов и пристеночных тромбов и определить параметры, характеризующие гемодинамику артериального кровотока [8]. Кроме того, были проведены исследование остроты зрения и осмотр глазного дна. Путем рандомизации последовательных номеров участники исследования были разделены на две группы поровну (по 31 пациенту). Больным первой группы в дополнение к базисному лечению ежесуточно вводили внутривенно капельно 200 мл раствора, по электролитному составу соответствующего поляризующей смеси (5 мл 7,5% KCl, 5 мл 25% MgSO4, 190 мл 0,9% NaCl). Данное лечение рассматривали как активную плацебо-терапию [9]. Больным второй группы тем же способом ежедневно вводили 300 мг Мексидола. Длительность инфузионной терапии составила 14 дней. За день до ее начала, а также по истечении двух недель у пациентов проводили интегральную оценку выраженности гастроинтестинальных жалоб с помощью опросника GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale, русскоязычная версия, разработанная и рекомендованная Межнациональным центром исследования качества жизни, г. Санкт-Петербург). Опросник включал 15 пунктов, которые преобразовывались в пять шкал: абдоминальная боль, рефлюкссиндром, диарейный синдром, диспепсический синдром, синдром запоров и шкала суммарного измерения. Одновременно с заполнением опросника всем больным до начала и после лечения проводили исследование состояния системы ПОЛ, параметров липидограммы и оценку функционального состояния нейтрофилов периферической крови. Уровень продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольных фазах липидного экстракта [10]. Результаты выражали в единицах индексов окисления (ед. и.о.) – Е232/Е220 (относительное содержание диеновых конъюгатов – ДК) и Е228/Е220 (уровень кетотриенов и сопряженных триенов). О состоянии липидного обмена судили по содержанию общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови, а также по показателям липопротеинового распределения холестерина. Фагоцитарную функцию нейтрофилов изучали на модели поглощения частиц полистирольного латекса. Параллельно определяли лизосомальную активность нейтрофилов по показателям интенсивности люминесценции лизосом в цитоплазме фагоцитов, окрашенных акридиновым оранжевым. Кислородзависимый метаболизм нейтрофилов исследовали с помощью спонтанного и индуцированного латексом НСТ-теста (тест восстановления нитросинего тетразолия) [11]. Статистический анализ выполнен с использованием пакета прикладных программ SPSS-12.0. Количественные (интервальные) и порядковые (ординальные) данные обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M ± m), качественные данные представлены абсолютным количеством больных и их процентным содержанием. Исходную сопоставимость сформированных групп оценивали по критерию множественных сравнений Краскелла – Уоллиса. Анализ динамики изучаемых показателей в каждой группе проводили с помощью парного критерия Вилкоксона. О достоверности межгрупповых различий на заключительном этапе исследования судили по U-критерию Манна – Уитни. Результаты терапии считали значимыми только при параллельном выявлении однонаправленных достоверных различий с исходным уровнем в группах антиоксидантной терапии и с конечными показателями в группе активной плацебо-терапии. Статистические гипотезы проверяли при критическом уровне значимости р = 0,05.

Результаты и их обсуждение

Группы пациентов не различались по возрасту, гендерному составу и частоте выявленных заболеваний ЖКТ, а также сопутствующей патологии внутренних органов (табл. 1). У всех пациентов выявлены морфологические признаки хронического гастрита. С высокой частотой диагностированы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у 38 (41%) пациентов и жировая болезнь печени у 63 (68%) больных. Базисная терапия в зависимости от выявленной нозологии включала антисекреторные препараты, антациды, спазмолитики или прокинетики, антидиарейные или слабительные средства, желчегонные препараты [7]. Межгрупповые различия в назначении базисной терапии у пациентов, включенных в исследование (р = 0,08–0,962), отсутствовали. По данным УЗДГ, в 56% случаев атеросклеротическое поражение было локализовано в стенках брюшной аорты. У 44% пациентов выявлены атеросклеротические бляшки в непарных висцеральных артериях. Исследуемые группы не различались по распространенности атеросклероза в бассейне брюшной аорты (р = 0,737) и частоте сопутствующей патологии ЖКТ (табл. 1). Достоверных различий в исходной выраженности клинических проявлений гастроинтестинальной патологии и лабораторных показателей ДК (табл. 2), уровней кетотриенов и сопряженных триенов, показателей липидемии и функционального состояния нейтрофилов не выявлено.

Включение Мексидола в схему лечения пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ и атеросклерозом в бассейне брюшной аорты не повлияло на показатели липи
дограммы (р = 0,09–0,752), однако привело к равновыраженному снижению ДК (гептановая фаза) (табл. 2). Отмечено также увеличение остроты зрения на 0,05–0,2 (в среднем 0,064, р < 0,05) у 37 пациентов. Данный показатель не изменился у трех пациентов. Таким образом, Мексидол можно рекомендовать больным дистрофическими заболеваниями заднего отдела глаза. Применение препарата способствует повышению резистентности к гипоксии и снижению выраженности клинических проявлений зрительных расстройств при атеросклерозе. Среди изученных иммунологических параметров отмечено влияние Мексидола на состояние функциональной активности нейтрофилов (табл. 2). Показатели фагоцитоза нейтрофилов и их лизосомальной активности достоверно не изменились ни в одной из групп. При этом у больных, получавших Мексидол, снижалась активность нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте. Через 14 дней от начала инфузионной терапии у всех пациентов отмечался значительный регресс клинической симптоматики, что проявлялось достоверным уменьшением выраженности всех симптомов, за исключением обстипации (табл. 2).

Заключение

Исходя из результатов проведенного исследования можно сделать следующие выводы.

1. Двухнедельное применение производных Мексидола у геронтологических больных с хроническими заболеваниями ЖКТ и атеро склерозом брюшной аорты приводит к равновыраженному снижению гептанрастворимых диеновых конъюгатов и активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте в сыворотке крови.

2. Антиоксидантная эффективность Мексидола сопровождается уменьшением выраженности абдоминальной боли у пациентов пожилого и старческого возраста с заболеваниями ЖКТ в сочетании с атеросклерозом в бассейне брюшной аорты. У пациентов с ВМД включение в терапию Мексидола приводит к увеличению остроты зрения.

Литература

1. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. М.: Анахарсис, 2003.

2. Долгушина А.И. Клинические предикторы хронической ишемической болезни органов пищеварения // Казанский медицинский журнал. 2010. № 2. С. 162–165.

3. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис, 2003.

4. Арутюнов Г.П., Кафарская Л.И., Савелов Н.А. и др. Хроническая сердечная недостаточность: структурные и микробиологические изменения в толстой кишке // Терапевтический архив. 2007. № 2. С. 31–37.

5. Hansson G.K. Atherosclerosis – an immune disease: The Anitschkov Lecture 2007 // Atherosclerosis. 2009. Vol. 202. № 1. P. 2–10.

6. Libby P. Coronary artery injury and the biology of atherosclerosis: inflammation, thrombosis, and stabilization // Am. J. Cardiol. 2000. Vol. 86. № 8B. P. 3J–8J.

7. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

8. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. Руководство для врачей. М.: Стром, 2007.

9. Волчегорский И.А., Миночкин П.И., Волосников Д.К. Исследование эффективности Эмоксипина в лечении полиорганной недостаточности у новорожденных // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2010. Т. 73. №9. С. 34–38.

10. Волчегорский И.А., Хребтова А.Ю. Влияние психологических особенностей личности на уровень продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови и ее антиокислительную активность // Российский физиологический журнал. 2004. Т. 90. № 3. С. 339–344.

11. Маянский А.Н., Виксман М.К. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия. Методические рекомендации. Казань, 1979.

Эффективная фармакотерапия. 30/2014 (стр. 18-22)

Таблица 1. Анализ исходной сопоставимости исследуемых групп

`Параметры`	`Группа`		`р*`
`Параметры`	`активная плацебо- терапия (n= 31)`	`Мексидол(n=31)`	`р*`
`Возраст, лет`	`71,9 ± 5,52`	`73,9 ± 7,37`	`0,633`
`Мужчины, абс. (%) Женщины, абс. (%)`	`10 (32)21 (68)`	`8 (26)23 (74)`	`0,337`
`Нозологическая характеристика заболеваний ЖКТ`
`ГЭРБ`	`15 (47)`	`14 (45)`	`0,256`
`Язвенная болезнь желудка`	`6 (19)`	`3 (10)`	`0,239`
`Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки`	`8 (26)`	`6 (19)`	`0,775`
`Жировая болезнь печени`	`21 (68)`	`19 (61)`	`0,354`
`Хронический бескаменный холецистит`	`13 (42)`	`9 (29)`	`0,542`
`Желчнокаменная болезнь`	`7 (23)`	`13 (42)`	`0,121`
`Хронический панкреатит`	`6 (19)`	`10 (32)`	`0,510`
`Дивертикулярная болезнь толстой кишки`	`7 (23)`	`3 (10)`	`0,389`
`Сосудистые заболевания толстой кишки`	`2 (7)`	`1 (3)`	`0,438`
`Сопутствующиезаболеваниясердечно-сосудистойсистемы`
`Артериальная гипертензия`	`31 (100)`	`31 (100)`	`0,368`
`Ишемическая болезнь сердца`	`24 (77)`	`21 (68)`	`0,356`
`Цереброваскулярные заболевания`	`22 (71)`	`19 (61)`	`0,487`
`Атеросклероз артерий нижних конечностей`	`4 (13)`	`1 (3)`	`0,321`
`Атеросклероз непарных висцеральных ветвей брюшной аорты`	`12 (39)`	`15 (48)`	`0,737`

* Достоверность различий показателей между группами, исследованная с помощью критерия Краскелла – Уоллиса. Примечание. Количественные критерии представлены в виде M ± m, качественные – числом больных, у которых зарегистрирован соответствующий п

Роль фармакотерапии в хирургии отслойки сетчатки.

Суркова Е.Н., Евсегнеева И.В., Пивоваров Н.Н.

История изучения отслойки сетчатки как нозологической единицы насчитывает около двух веков. Впервые описали отслойку сетчатки в своих трудах Ware J (Surgical observations relative to the eye. 2-nd edn., London, 510p,.1805.), Wardrop J (Essays on the morbid anatomy of the human eye., Edinburgh pp2-64,.1818). Данные исследования в большей мере носили характер наблюдательных и были основаны на изучении кадаверного материала. Изобретение Германом фон Гельмгольцем в 1850 году офтальмоскопа определило детальное прижизненное изучение изменений сетчатки. Началась эра исследования и попыток лечения внезапной катастрофы зрения под названием «отслойка сетчатки».

Распространенность данной патологии составляет по разным данным 8,9-24,4 случаев в год на 100 000 населения. Причем для пациентов с гиперметропией в среднем 1 : 63 000, для эмметропичного глаза – 1: 48 000, для миопа средней степени – 1: 40 000, а при миопии свыше 10 дптр вероятность возникновения отслойки сетчатки – 1: 480.

(Первичная отслойка сетчатки Антелава Д.И., Пивоваров Н.Н. 1986 «Сабчота сакарвело» Тбилиси 160с.

KreissigI. (Ed.) Primary Retinal Detachment : Options for Repair. Springer 2004, 215p.

Первичная отслойка сетчатки. Варианты лечения./ под ред. И. Крейссиг – М. : «Офтальмология», -2012, 256с.

Минимальная хирургия отслойки сетчатки: Практическое руководство Крейссиг И. пер. с англ. – В 2 т. _ М.,2005. – Т.1.- 289с.

Офтальмология Руководство/ под ред. Элерса Д.П., Шаха Ч.П..- под общ.ред. проф. Астахова Ю.С. – М.: МЕДпресс- информ, 2012.- 515с.)

Существуют три общепризнанные нозологические формы отслойки сетчатки, сопровождающиеся элевацией сетчатки и отраженные в Международной классификации болезней (МКБ – 10):

-отслойка сетчатки с разрывом (H 33.0)

-серозная отслойка сетчатки (H 33.2)

-тракционная отслойка сетчатки (H 33.4).

В практике достаточно часто встречаются заболевания, «маскирующиеся» под регматогенную отслойку сетчатки, тактика ведения которых, однако принципиально отличается. Это первичные и вторичные опухолевые процессы (меланомы, лимфомы), гемангиомы сосудистой оболочки или сетчатки, воспалительные заболевания (например, синдром Фогта-Каянаги-Харады).

В настоящей статье речь пойдет о регматгенной (первичной) отслойке сетчатки, тактике лечения и наблюдения, реализуемой в системе ЦКБ с поликлиникой УДП РФ.

Типичной офтальмоскопической картиной регматогенной отслойки сетчатки является ее приподнятость, сетчатка перемещается при движении глаза и выглядит сморщенной, при биомикроскопии могут наблюдаться пигментные клетки в передней части стекловидного тела, кровоизлияния в стекловидное тело. Чаще всего имеется некоторое снижение внутриглазного давления и обязательным симптомом — разрыв сетчатки. В то же время, согласно кадаверным исследованиям, 9-13% людей имеют немые разрывы сетчатки, так и не реализовавшиеся в отслойку сетчатки с критическим снижением зрения. (Антелава, Пивоваров 1987). Всегда ли дистрофия, разрыв сетчатки является неминуемым предшественником отслойки сетчатки? и что приводит к формированию отслойки сетчатки?

Современные данные электронно-микроскопических, гистологических, биохимических исследований во многом прояснили механизмы образования первичных отслоек сетчатки, сложность и многообразие витрео-ретинальных взаимоотношений.

Строение оболочек глаза представляет многослойную структуру с различной степенью прочности и эластичности отдельных слоёв. Таким образом, малоэластичные ткани, окруженные относительно эластичной мембраной (внутренняя пограничная мембрана, мембрана Бруха) выдерживают определенные тангенциальные и сагительные нагрузки, имея (эмбрионально и структурно обусловленный) предел прочности. Повторяющиеся тракции, однако обуславливают развитие медиаторноопосредованной воспалительной реакции с образованием определённого «укрепляющего мозоля». Одним из наглядных примеров данного механизма может служить ОКТ – иллюстрированные тракции макулярной зоны. Крепление коркового слоя стекловидного тела к сетчатке наиболее прочно в местах истончения внутренней пограничной мембраны (membrana limitans interna) – основание стекловидного тела, зрительный нерв, сосуды, макулярная зона. В норме задняя отслойка стекловидного тела начинается от зрительного нерва, затем распространяется на макулярную зону, но при аномально плотном сращении макулярной сумки возможна серия патологических тракций, включая отек макулы, витреошизис, образование кист, сквозных и несквозных разрывов сетчатки (Borgioli M., Lacono G., Fiorani A. La syndrome da trazione vitreomaculare // Giornale italiano di VitreoRetina.-2011.-№1.- 11.-p.177-191.) Возможны и другие варианты — расслоение коркового слоя витреума, неполный отрыв макулярной сумки и формирование эпиретинальной мембраны с последующей плоскостной тракцией (macula pucker), обусловленные прочностью адгезии, структурой витреума.

Стало очевидным, что при всей изменчивости человеческого индивида (и его сетчатки) в течение жизни, принципиальное значение в возникновении дистрофических изменений сетчатки имеют эмбрионально-патологические и анатомические факторы, определяемые перинатальным формированием витрео-ретинальных взимоотношений.

На этапе закладки и роста глаза две синхронно формирующиеся структуры – витреум и сетчатка взимопотенциируют развитие друг друга и в данном процессе обе структуры, на наш взгляд являются равнозначными. К моменту рождения представляет собой прозрачный, бесцветный гель, заполняющий витреальную полость. Исследования Worst с соавт. (1977) и З.А. Махачевой (1994) показали, что имеет сложную структуру, включающую два канала (оптико-цилиарный и лентико-макулярный) и три ряда цистерн. (Махачёва З.А. Новое в анатомии стекловидного тела. – М.-2006. — с.2-13.).

Витреум и сетчатка по- разному ориентированы и « сцеплены» в различных отделах глаза, что и определяет разнонапревленность тракций сетчатки и разновероятность образования разрывов сетчатки в разных её локусах. В заднем отрезке глаза (задние кортикальные слои) представляют собой уплотнение коллагеновых волокон, расположенных параллельно внутреннеё пограничной мембране сетчатки. В переднем отрезке – области основания стекловидного тела – расположение коллагеновых волокон витреума перпендикулярно сетчатке. С помощью электронной микроскопии была обнаружена тонкая фибриллярная сеть, определяющая более плотную адгезию витреум-сетчатки, более выраженная у основания стекловидного тела, зрительного нерва, в паравазальной и в макулярной областях.

По данным автора, прочность витреоретинального контакта определяется, с одной стороны, проникновением витреальных фибрилл во внутреннюю пограгничную мембрану сетчатки, а с другой стороны, наличием фибронектина и ламинина, которые являются основными адгезивными гликопротеинами межклеточного вещества (экстрацеллюлярный матрикс).

Такие сложные витеоретинальные отношения связаны с неравномерностью эмбрионального формирования витреума. На 5 недели внутриутробного развития первичное стекловидное состоит из гиалоидных сосудов, окруженных мезенхимными клетками, коллагеновыми фибриллами и макрофагами. К 7-8-ой недели внутриутробного развития, с формированием глазного бокала и закрытием глазной щели стуктура витреума изменяется, (формирование вторичного стекловидного тела, которое увеличивается в объеме) имея в своем составе главным образом компактную фибриллярную сеть и примитивные гиалоциты, синтезирующие коллагеновые фибриллы. Третичное стекловидное тело является предшественником базиса стекловидного тела и цинновых связок и формируется к 3-му месяцу внутриутробного развития.

С возрастом, под грузом ежедневных зрительных, аккомодационных нагрузок, происходит с одной стороны утолщение внутренней пограничной мембраны, а с другой — снижение опорной и продуцирующей функции Мюллеровских клеток, изменение структуры самого витреума (синхизис, синерезис). Происходит ослабление витреоретинальной связи с возможностью сепарации внутренней пограничной мембраны сетчатки и кортекса стекловидного тела. В тоже время под действием механостресса возрастает вероятность избыточных тракций в месте прикрепления мышц к ригидной склере с подлежащей вязкоэластичной хориоидее, мембраны Бруха, пигментного эпителия сетчатки. В данных условиях наиболее уязвимыми оказываются места «сбивки» эмбрионального плана дифференциированности с дефектом или «преддефектом» коркового слоя стекловидного тела и мембраны Бруха.

Интерересным, на наш взгляд, является формированиеразрывов сетчатки, в особенности в макулярной зоне, в условиях интенсивной зрительной нагрузки. Многократно возросшая аккомодационная нагрузка на глаз при работе с электронными приборами (компьютер, телефон) приводит к увеличению механостресса на витреоретинальный интерфейс (особенно макулярной области). Известно, что цилиарная мышца при аккомодации вызывает смещение хориоидеи и сетчатки кпереди, а нижняя косая мышца производит деформацию склеры в проекции макулы.

Клиническим последствием этой периодически повторяющейся пластической деформации может быть центральная серозная ретинопатия, кровоизлияния, ранняя задняя отслойка стекловидного тела. Возросшая зрительная нагрузка у молодых людей может вызвать защитно-приспособительную реакцию – активацию фибробластов на границе коркового слоя стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны сетчатки с увеличением прочности их сращения (своеобразная «трудовая мозоль»).

При появлении задней отслойки стекловидного тела с возрастом этот «упрочнённый» участок макулярного интерфейса может привести к синдрому (формированию) витреомакулярной тракции (СВМТ), отёку сетчатки, витреошизису, формированию кист и разрывов. При состоявшейся задней отслойке стековидного тела часть коркового витреума может остаться на внутренней пограничной мембране сетчатки с преимущественно тангенциальной тракцией и формированием эпиретинальной мембраны (macula pucker).

Описанный механизм патологических изменений витреоретинального интерфейса находит подтверждение в исследованиях ОКТ (Borgioli M., Lacono G., Fiorani A. La syndrome da trazione vitreomaculare // Giornale italiano di VitreoRetina.-2011.-№1.- 11.-p.177-191.)

Учитывая вышесказанное, минимальная хирургия при лечении сформировавшейся отслойки сетчатки с мягким периодом реабилитации является optima forma.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОСТУЛАТ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ — блокирование пропускающего жидкость ретинального разрыва (Kreissig I.,Linkoff H.2011). на сегодняшний день наиболее часто используемым становится интраокулярный подход (витреальная хирургия). В то время как экстрасклеральное пломбирование обладает рядом преимуществ, связанных в первую очередь с минимализацией травмы самого оперативного вмешательства. В настоящее время считается, что частота пролиферативной витреоретинопатии при применении в качестве первичной операции – витреоретинального вмешетельства выше, чем при пломбировании склеры.

Первичная отслойка сетчатки. Варианты лечения./ под ред. И. Крейссиг – М. : «Офтальмология», -2012, 256с.

Споры о преимуществах и недостатках данных методов беспокоят умы хирургов с момента появления первых витреальных техник во второй половине XX века.

В настоящий момент проходит мультицентровое исследование в рамках доказательной медицины (Retinal Detachment — Demographic and Clinical Survey) по изучению ретинальных разрывов и отслойки сетчатки и выявлению все же предпочтительного метода хирургического лечения. Планируется завершение данной работы в 2014 году.

ЦЕНА ВОПРОСА

Экстрасклеральный подход:

диагностика с целью обнаружения разрыва
предоперационная подготовка (бинокулярная повязка, постельный режим)

= дополнительный день, время, затраченное на диагностику

Интраокулярный подход:

диагностика на столе
при необнаружении разрыва – витрэктомия с периферической барьерной лазеркоагуляцией

ВИТРЭКТОМИЯ

расширение круга специалистов, владеющих методикой и аппаратурой, дорогостойность и «престиж» операции

VS ЭКСТРАСКЛЕРАЛЬНОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ

отсутствие на международных и региональных семинарах курсов по искуству пломбирования склеры, редкие публикации по теме экстрасклерального пломбирования (все давно сказано?)

ОПРАВДАННОСТЬ ПОДХОДОВ

ВИТРЭКТОМИЯ

высокая специализация хирурга

сложность дорогостоящего оборудования

высокий процент осложнений (в т.ч.пролиферативная витреоретинопатия (ПВР)

VS ЭКСТРАСКЛЕРАЛЬНОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ

экономичные и современные синтетические материалы, специальные полужёсткие пломбы

целостность гемато-эндовитреального барьера

относительно низкий процент осложнений

«возвратность» операции

ОБЛАСТЬ ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАСКЛЕРАЛЬНОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ

Массивные макулярные разрывы
Диабетическая ретинопатия
Выраженность витреопролиферативного синдрома
Длительный «анамнез» отслойки
Непрозрачность оптических сред (гемофтальм)

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
(ПО СОВРЕМЕННЫМ СТАНДАРТАМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

1. Если отслойка сетчатки угрожает или распространяется на макулу — назначить постельный режим с двусторонним наложением повязки до проведения хирургического лечения.
2. Остальные отслойки, которые не угрожают поражением макулы — подлежат хирургической коррекции в первые 1-2 дня.
Показаны склеропластические операции
3. Хроническая отслойка сетчатки подлежит лечению в течение недели.
Тракционная отслойка сетчатки — витрэктомия
4. Экссудативная отслойка — регрессия отслойки наступает после успешного лечения первичной причины.

Операция по поводу отслойки сетчатки сопряжена с выраженной хирургической травмой, поэтому ключевым моментом является эффективное фармакологическое сопровождение, направленное на профилактику воспалительных и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Если рассматривать лечение данного заболевания в историческом аспекте, можно отметить применение множества неспецифических препаратов, из которых в настоящее время выкристализовались доказано эффективные и единственно необходимые. Так согласно проведенному недавно британскому исследованию применение определенного ряда препаратов у части пациентов значимо снижает риск развития пролиферативной витреоретинопатии. ( Asaria R H, Kon C H, Bunce C How to predict proliferative vitreoretinopathy: a prospective study. Ophthalmology 108 p 1184-1186 2001).

Рекомендуемое нами послеоперационное ведение больного существенно не отличается от стандартных протоколов и направлено в первую очередь на контроль внутриглазного давления и послеоперационного воспаления. Назначение фармакологических препаратов включает мидриатик, антибактериальный препарат, препарат дексаметазонового ряда, противовоспалительный препарат. Однако у каждого пациента необходимо оценить соотношение риска и пользы потенциально токсичных фармакологических средств, что нам пришлось наблюдать на группе пациентов, оперированных в условиях нашего офтальмологического отделения.

В проведенном нами наблюдении находились пациенты с регматогенной отслойкой сетчатки, прооперированные методом экстрасклерального пломбирования в январе-июле 2013 года. Пациенты первой группы получали в пред- и послеоперационном периоде фармакотерапию препаратами, имевшимися на тот момент в нашем отделении: Цикломед 1% ПРОМЕД ЭКСПОРТС Пвт. Лтд. , Ципромед ПРОМЕД ЭКСПОРТС Пвт. Лтд., Диклоф ПРОМЕД ЭКСПОРТС Пвт. Лтд. Дексаметазон глазные капли 0.1% KRKA. Словения. Вторая группа, прооперированных нами больных находилась на терапии глазными каплями фирмы Алкон (Вигамокс, Неванак, Мидриацилл 1%, Максидекс. Также в послеоперационном периоде у второй группы пациентов мы применяли препарат Опатанол в послеоперационном периоде (до момента снятия швов).

Группа 1 (3 пациента)	Группа 2 (5 пациентов)
ципромед	Вигамокс
диклоф	Неванак
дексаметазон	Максидекс
Цикломед 1%	Мидриацилл
	Опатанол

В первую неделю после операции инстилляции капель проводились с частотой 3 раза в день в обеих наблюдаемых группах. Однако количество инстиллируемых препаратов у второй группы было больше за счет применения Опатанола – препарата комбинированного противоаллергического и антигистаминного действия. По данным исследований in vitro (приводимых в инструкции к препарату) воздействие компонентов препарата оказывается на тучные клетки конъюнктивы человека, подавляя высвобождение медиаторов воспаление. Мы не отмечали существенного влияния инстилляций данного препарата на изменения диаметра зрачка (медикаментозный мидриаз поддерживался трехкратными инстилляциями Мидриацилла 1% и оставался относительно стабильным), также при применении «расширенного» спектра препаратов у второй группы пациентов нами не было отмечено признаков точечной кератопатии или токсической язвенной кератопатии.

Оценивая течение послеоперационного периода, мы получили следующие данные:

	Группа 1 (стандартная схема)	Группа 2 («расширенная» схема)
жалобы на дискомфорт в прооперированном глазу	купировались на 14-16 день послеоперационного периода	купировались на 7-10 день послеоперационного периода
ощущение сухости, соринок в прооперированном глазу	первые 10-12 дней послеоперационного периода	первые 3-5 дней послеоперационного периода
«красный» глаз	симпомы купировались на 10-11 день послеоперационного периода	симпомы купировались на 10-11 день послеоперационного периода
признаки точечной кератопатии или токсической язвенной кератопатии.	—	—
послеоперационные вторичные осложнения	—	—
прилегание сетчатки	+	+
блокирование разрыва	+	+

Таким образом, мы считаем обоснованным применение у данной группы пациентов препаратов с «безупречной репутацией», прошедших многочисленные этапы исследований. Пациентам, вынужденным длительно находиться на непрерывном режиме инстилляций глазных капель, с целью уменьшения раздражающего воздействия на глаз премущественное значение имеют препараты высокой степени эффективности. В своей практике мы используем в раннем послеоперационном периоде противоаллергические средства типа олопатадина (Опатанол, Алкон) с целью уменьшения симптомов дискомфорта, отечности и раздражения прооперированного глаза.

Точкой приложения фармакологического лечения при развитии послеоперационной воспалительной реакции в комроментированном хирургической травмой глазу является необходимость воздействия на микробные агенты с целью предупреждения бактериального воспаления и блокирование синтеза медиаторов воспаления.

Препарат Вигамокс (Alcon) являющийся представителем группы фторхинолонов 4 поколения, высокоэффективный в отношении большинства грамм-положительных и грамм- отрицательных микрооганизмов, атипичных микроорганизмов и анаэробов. Помимо широкого спектра антимикробных свойств особенностью данного препарата является высокая проникающая способность в том числе в глубоколежащие среды глаза – что безусловно принципиально значимо при терапии данной группы пациентов.

Действие нестероидных противовоспалительных препаратов проявляется клинически в эффективном поддержании мидриаза, уменьшении болевой реакции в послеоперационном периоде, уменьшении раздражения опрерированнногг глаза. Механизм противовоспалительного действия связан с воздействием на фазу экссудации, и, у некоторых препаратов (Неванак, Алкон), на фазу пролиферации, уменьшая синтез коллагена и связанное с ним склерозирование тканей.

Эффективность сочетанного применения кортикостероидных препаратов увеличивается в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами, благодаря синергизму фармакологического действия в уменьшении клеточноопосредованных иммунных и воспалительных реакции на послеоперационном глазу.

В своей практике мы используем препарат Максидекс (Dexamethasone, Алкон) в режиме инстилляций 3 раза в день в течение первых двух недель после операции, под обязательным контролем внутриглазного давления. По мере уменьшения воспалительных реакций требуется коррекция частоты инстилляций до 2- х раз в течение дня (обычно месяц после операции). У большинства пациентов для подавления воспалительной реакции требуется дополнительное назначение парабульбарных инъекций. В течение госпитального периода (в нашем отделении он в среднем составляет 9-14 дней) в послеоперационном периоде мы применяем парабульбаное введение дексаметазона № 5 в сочетании с инстилляционным режимом.

Методика инстилляционного применения препаратов в нашем отделении тщательно разъясняется пациентам, производится обучение. При неправильном закапывании в глаз попадает большее количество препарата, чем может поместиться в конъюнктивальной полости. При этом часть препарата стекает по задней стенке глотки, раздражая слизистую и провоцируя появление нежелательных системных эффектом применяемых препаратов.

Успех операции не только в прилегании отслоившейся ретинальной ткани и блокировании разрыва, но и в реабилитации и профилактике послеоперационных осложнений.

Предупреждение послеоперационного витреоретинального рубцевания, избыточной клеточной активации и пролиферации, контракции определяет необходимость длительного применения препаратов стероидного ряда, а также противовоспалительных средств. В настоящее время ведется поиск фармакологических средств, влияющих на регенерацию фоторецепторов и потенциально нормализирующих выравнивание наружних сегментов после прилегания отслоенное сетчатки. Предполагается, что это будут препараты цитокинового ряда, однако на настоящий момент убедительные данные об эффективности отсутствуют. На современном этапе одними из самых эффективных признаны препараты кортикостероидного ряда, благодаря мультифокусности их воздействия на культуру фибробластов, ограничивая пролиферативный ответ, и опосредованному ингибированию контракции коллагенового геля.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРИЛЕГАНИЕ — НЕ ОДНО И ТОЖЕ

Хирургия отслойки сетчатки в настоящее время не представляется возможной без фармакологического сопровождения, являющегося необходимым инструментом, позволяющим обеспечивать адекватный мидриаз на всех этапах, контролировать процессы послеоперационной рапарации, внутриглазное давление, а также потенциально ингибировать такие поздние осложнения как витреоретинальная пролиферации и макулярный отек. Справедливости ради, стоит отметить, что купирование макулярного отека, пролиферации и восстановление клеточной биологии после успешного хирургического прилегания сетчатки в настоящее время активно изучаются, пока не имеют значимой доказательной базы эффективности терапевтического лечения. Возможно в ближайшее время у нас появится более тонкое понимание клеточной биологии реплантации сетчатки и соответствующие фармакологические достижения.