Новые диагностические возможности в исследовании глаукомы.

Резюме: Оптическая когерентная томография (ОКТ) в настоящее время становится надежным объективным методом исследования внутриглазных структур при различных патологиях органа зрения, в том числе при глаукоме. Современные системы, использующие при сканировании спектральные характеристики лазеров практически достигли пределов разрешения, сопоставимых с размерами клеточных элементов сетчатки (6-9 μm) и аксонов ганглиозных клеток. В тоже время ОКТ-исследование конечным результатом дает статическую картину «среза» сетчатки. Глаз же представляет собой мобильную структуру, особенно в плане гемо- и гидродинамических изменений. Исследования мобильности структур глаза при компрессионном воздействии на глаз в условиях достижения у глаукомных больных толерантного внутриглазного давления современными фармакологическими средствами кажется нам актуальным, с учетом современных технических возможностей – оптической когерентной  томографии (ОКТ).

В мире насчитывается около 70 млн  страдающих глаукомой, и только половина из этих  людей знают о своём заболевании. 7 млн глаукомных пациентов слепы на оба глаза. (1). Представления о патогенезе не всегда позволяют эффективно бороться с прогрессированием данного заболевания, а методы лечения направлены только на профилактику и замедление развития глаукоматозной оптической нейропатии.

Новый объективный метод исследования механических свойств отверстия зрительного нерва в динамике может дать новые критерии риска нарушения связи между глазом и мозгом, т.е. атрофии аксонов ганглиозных клеток. Такими критериями могут быть ригидность решетчатой пластинки или её повышенная эластичность (смещаемость), степень компрессионного уменьшения толщины слоя хориокапилляров, объективные изменения головки зрительного нерва, растяжение зрительного нерва, растяжение зрительного отверстия.

По определению Американской академии офтальмологов от 2004 года, первичная открытоугольная глаукома — это хроническое, обычно двустороннее заболевание, которое характеризуется следующими признаками:

—          глаукоматозным повреждением зрительного нерва, слоя ретинальных нервных волокон, характерными изменениями полей зрения

—          манифестацией в зрелом возрасте

—          открытые, без патологии, углы передней камеры

—          отсутствие признаков вторичной глаукомы.

Российское национальное руководство по офтальмологий (2008 год) объединяет в понятие первичной открытоугольной глаукомы  группу заболеваний глаза, для которых характерны общие признаки, такие как: открытый угол передней камеры глаза; повышение ВГД за пределы толерантного; развитие глаукомной оптической нейропатии, а также возникающие типичные дефекты поля зрения.

Таким образом, со времен  А. Грефе, который описывал глаукомный процесс на основании трех важнейших, по его мнению, признаков — характеристики внутриглазного давления, глаукомной оптической нейропатии с экскавацией и периметрическими дефектами, понятия о данной патологии по некоторым аспектам значимо уточнились, расширились, во многом благодаря современным диагностическим методам обследования, позволившим перейти на некоторый «новый» уровень в понимании данной патологии. Однако по сей день вопросов, в возникновении и прогрессировании глаукомного процесса больше чем ответов на них.

Физиологическая роль внутриглазного давления 

По нашему мнению, основными потенциальными причинами повышения ВГД являются:

  1. стеноз или блок каналов оттока внутриглазной жидкости (дефективность трабекулярной сети или коллапс шлеммова канала)
  2. повышение давления в отводящих венах (увеличение внутричерепного венозного давления, повышение давления в верхней полой вене, каротидно-венозные фистулы)
  3. повышение продукции внутриглазной жидкости.

Биологическое значение ВГД состоит, прежде всего, в поддержание формы глаза. Внутриглазное давление предохраняет ткани глаза от отека, так как практически заменяет онкотическое давление, участвует в ирригации и питании хрусталика и задней поверхности роговицы. С помощью ВГД происходит активное дегидратирование тканей и удаление «клеточных отходов». ВГД вытесняет жидкость, содержащую конечные продукты метаболизма,  обратно в кровь (1)

Внутриглазное давление «растягивая» глаз изнутри, создает напряжение его стенок. Так ВГД в 15 мм рт ст вызывает напряжение в 20 г/см² в склере в области экватора и ещё большее в заднем отрезке при наличии миопической стафиломы (2)

Скорость продукции водянистой влаги в глазу составляет примерно 2 мл/мин, таким образом, передняя камера полностью заполняется влагой через 90-100 мин, при этом 70% жидкости поступает за счет секреции, а 30% — ультрафильтрации. Ультрафильтрацией называется отток внутриглазной жидкости когда гидростатическое давление превышает  осмотическое. Разница ВГД в передней камере и эписклеральных венах порядка 8 мм рт ст. – этот градиент давления обуславливает «базовый» отток жидкости, уровень которого обусловлен несколькими факторами, в числе которых и гормональный. Регуляция происходит посредством преимущественного участия симпатической нервной системы воздействием на симпатические рецепторы обладают такие антиглаукоматозные препараты как бета блокаторы —  тимолол.

В склере имеются также и клеточные мембранные рецепторы простагландинов и это позволяет предположить, что в глазу имеются механизмы контроля объема глаза. Они контролируют не только перемещение структур глаза относительно друг друга, но и изменение объема и расход водянистой влаги, проходящей сквозь склеру (3).

Фармакотерапия при глаукоме 

Еще совсем недавно считалось, что единственно эффективным методом лечения глаукомы является хирургический. Так, со слов С.Н. Федорова, —  «…все гипотензивные препараты – это сильные яды, что длительно их употребляя мы сначала губим, убиваем систему глаза и только затем переходим к хирургическому лечению и удивляемся почему оно не помогает..». Однако в современном мире дела обстоят иначе. Сегодня методом выбора является фармакологическое лечение, а показания к хирургическому вмешательству существенно сузились. Современное фармакологическое ведение больных с глаукомой значимо снизило долю хирургических вмешательств и является традиционной терапией первого выбора.

Латанопрост является эстерифицированным предшественником простагландина F и оказывает высокоселективное действие на FP-простаноидные рецепторы, расположенные в цилиарном теле. Несмотря на то, что в настоящее время механизм действия латанопроста недостаточно изучен, тем не менее, считается, что он оказывает стимулирующеевлияние на отток внутриглазной жидкости по переднему пути (трабекула, склеральный синус, водяные вены) и, в большей степени, – по увеосклеральному, заднемупути (вдоль волокон цилиарной мышцы в супраувеальное пространство). Латанопрост стимулирует секрецию металлопротеиназ (интерстициальная коллагеназа MMP–1), стромелизин 1 и 2 (MMP–3, MMP–10) и гелатиназы (MMP–2, MMP–9) опосредованно через гладкомышечные клетки. Эти ферменты синтезируются в виде неактивных проферментов. После активации они разрушают экстрацеллюлярный матрикс, находящийся в пространстве между гладкомышечными волокнами цилиарного тела. Таким образом, эти ферменты снижают гидравлическое сопротивление ткани в области мышечных волокон и увеличивают отток внутриглазной жидкости через мышцу [4].

Установлено, что латанопрост не оказывает существенного влияния на продукцию водянистой влаги и на гемато-офтальмический барьер. При применении в терапевтических дозах латанопрост не оказывает значимого влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Снижение ВГД начинается приблизительно через 3-4 часа после введения препарата, максимальный эффект наблюдается через 8-12 часов, действие сохраняется в течение не менее 24 часов [4]. Одним из представителей данной группы препарат зарегистртрованный в России является  глаупрост 0,005%.

В клинической практике, в случаях недостаточного эффекта монотерапии, авторы статьи  предпочитают использование пациентами комбинированных препаратов для достижения комплаенса, поскольку рекомендованное закапывание из одного флакона проще и удобнее. В частности использовалась фиксированная комбинация — дуопрост, сочетающая в себе 2  препарата тимолол 5мг/мл и латанопрост 0,05мг/мл. На фоне применения данного препарата отмечено достижение толерантного уровня ВГД, стабилизация функциональных и структурных показателей: поля зрения и зрительного нерва с тенденцией к их улучшению.

Апробация нового метода

В настоящее время нами проводится клиническое исследование динамики смещения решетчатой мембраны склеры при компрессионном ОКТ — исследовании. Сочетание дозированной склеральной компрессии и одновременной регистрации изменений ДЗН на ОКТ для определение эластичности решетчатой пластинки in vivo и составляет суть предложенного метода – компрессионной ОКТ ( КОКТ). Настоящее исследование проводится в условиях ФГБУ ЦКБ с поликлиникой в группах условно здоровых пациентов, пациентов с установленной глаукомой, в том числе юношеской глаукомой. В группе «глаукома», учитывалась стадия и длительность процесса. Большинство пациентов данной группы, регулярно инстиллируют антиглаукомные препараты.

Нами определялось минимальное компрессионное давление на склеральную оболочку глаза, вызывающее смещение решетчатой пластинки, регистрируемое на ОКТ в симметричных срезах, в сравнении со смещением, вызываемым компрессионным давлением, сопровождающимся появлением начальных функциональных изменений, регистрируемых как « затемнения поля зрения».

Настоящее исследование носит характер «пилотного» и имеет целью представить принципиальную возможность существования данного метода исследования. Результаты будут доложены отдельной статьей.

 Предположенный новый объективный метод исследования механических свойств отверстия зрительного нерва в динамике может дать новые критерии риска нарушения связи между глазом и мозгом, т.е. атрофии аксонов ганглиозных клеток. Такими критериями могут быть ригидность решетчатой пластинки или её повышенная эластичность (смещаемость), степень компрессионного уменьшения толщины слоя хориокапилляров, объективные изменения головки зрительного нерва, растяжение зрительного нерва, растяжение зрительного отверстия.

Заключение

Повышенное ВГД на протяжении всей жизни пациентов с глаукомой – испытание на прочность структур оболочек глаза – склеры и ее наиболее уязвимой части – решетчатой пластинки зрительного нерва. Именно механические характеристики, такие как эластичность, структурность отверстий, через которые проходят аксоны зрительного нерва, могут иметь определяющее значение в развитии глаукомного процесса.

Список литературы:

  1. Flammer J. Глаукома –Worldwide printing.,2003.- 416 -p 20.
  2. Friedenwalt  в кн Adler’s Physiology of the Eye, Clinical Application. St. Louis, MO: The CV Mosby Company; 1981p.456.
  3. Светлова О.В., Рябцева А.А., Засеева М.В. Функциональное состояние склеры – необходимое патогенетическое звено в диагностике, профилактике и лечении открытоугольной глаукомы.Эффективная фармакотерапия. С 44-45 №1 2012год.
  4. Егоров Е.А., Алексеев В.Н. и др. Рациональная терапия в офтальмологии. М. Издательство «Литтера», 2006.-С. 114-117.
  5. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г.  Национальное руководство по глаукоме. Издательство: ГЭОТАР-Медиа,  2011, — 280 с.

Статья Евсегнеевой И.В. и Сурковой Е.Н.

Эффективная фармакотерапия. 30/2014 Стр.28-30